射频导管消融术对老年持续性心房颤动的临床效果及围手术期抗凝药物安全性分析

胡晓芹

（徐州医科大学附属医院心内科 江苏 徐州 221006）

心房颤动是临床上较为常见的心律失常疾病之一，随着年龄的增长发病率逐渐上升，65 岁以上人群发病率达10%以上[1]。若患者未能及时得到有效治疗，极易引发心力衰竭、脑卒中等不良后果，不仅会降低患者的生活质量，还会危及患者的生命安全，同时给家庭带来沉重的经济负担[2]。目前临床上常使用节律控制和心室频率控制治疗心房颤动，其中节律控制主要包括服用药物复率，例如伊布利特、普罗帕酮，心脏除颤仪进行电除颤等[3]。然而老年持续性心房颤动患者年龄较大，心房的纤维化情况较为严重，加上患者本身的基础疾病较多，其节律控制和心室率控制的疗效欠佳，甚至还存在损伤患者其他脏器、诱发心律失常、引发中风等并发症的风险[4]。随着现代医疗技术的快速发展，射频导管消融术（radiofrequency catheter ablation, RFCA）已被广泛应用于老年持续性心房颤动的治疗中，在减少脑卒中的发生率和转复维持患者的窦性心律上均有明显作用，但该手术的操作流程较为复杂，手术时间较长，发生脑卒中的风险高，因此围手术期的抗凝治疗尤为重要[5]。华法林作为传统的射频消融术后经典抗凝药物，在使用过程中由于不同个体用量差异较大且治疗窗窄，极易引发出血倾向，故需要经常检测凝血功能。达比加群酯与利伐沙班为新型抗凝药物，具有治疗窗宽、出血风险小、抗凝效果稳定等优点[6]。本研究旨在探讨RFCA 对老年持续性心房颤动患者的临床治疗效果以及围手术期使用抗凝药物治疗的安全性，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取徐州医科大学附属医院2019 年4 月—2021 年4 月收治的80 例持续性心房颤动患者，根据年龄将其分为老年组（n = 42）和非老年组（n = 38）。纳入标准：①均出现明显的持续性心房颤动的临床症状，且经心电图检查确诊；②术前服用抗心律失常的药物无效或效果甚微；③患者资料齐全；④患者及家属均同意行射频消融术，且无禁忌证。排除标准：①甲状腺功能亢进的患者；②有严重贫血和恶性肿瘤的患者；③半年内出现活动性出血的患者；④对华法林、达比加群酯、利伐沙班过敏的患者；⑤先天性心脏疾病者，脑血管疾病者，以及合并其他重大器质性疾病者。老年组男30 例，女12 例；年龄65 ～78 岁，平均年龄（69.48±3.93）岁；心房颤动的持续时间为最短1 年，最长5 年，平均（3.05±0.21）年。非老年组男26 例，女12 例；年龄51 ～63 岁，平均年龄（57.48±4.26）岁；心房颤动的持续时间最短1 年，最长4 年，平均（3.02±0.11）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及家属均知情同意书并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均给予RFCA，术前常规行食管超声检查或左房肺静脉CTA 检查排除左心房及左心耳血栓，并使用华法林（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20103600）或达比加群酯（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20171036）、利伐沙班（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180075）进行抗凝治疗。在CARTO3 系统指导下对患者先行环肺静脉隔离，若患者在隔离后出现房颤无法转复窦性心律的情况，需先予以200 J的双相同步直流电进行转复，在窦律下行心房基质改良。房间隔穿刺完成后，需根据患者体重，静脉注射肝素，进行抗凝肝素化，将患者的活化凝血时间（activated clotting time, ACT）控制在250 ～350 s。手术结束后，两组患者均需接受3 个月的抗凝药物治疗，若其非瓣膜性房颤脑卒中风险评分（CHA2DS2-Vasc）超过2 分，则需延长抗凝药物的治疗时间。患者出院后，叮嘱家属6 个月后到医院进行复查，检查患者是否存在房颤复发情况。

1.3 评价标准

（1）比较两组患者合并高血压和糖尿病的发生率及术后6 个月心房颤动复发率；（2）比较两组患者的心功能等级（New York Heart Association, NYHA）及CHA2DS2-Vasc 评分，其中，NyHA 共有4 个等级，等级越高，代表患者的心功能越差；CHA2DS2-Vasc 的评分内容主要包括慢性心衰、高血压、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作等8 项内容，评分范围为0 ～9 分，分数越高，代表患者的卒中的风险越高；（3）比较老年组患者围术期分别使用华法林和新型口服抗凝药物（达比加群酯、利伐沙班）治疗后的出血发生率：常见的出血情况有穿刺部位出血、尿血、鼻黏膜出血、咯血、牙龈出血等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者合并高血压和糖尿病的发生率及术后复发率比较

老年组患者合并高血压发生率为16.67%，糖尿病发生率为19.05%；非老年组合并高血压发生率为2.63%，糖尿病发生率为2.63%；老年组合并高血压和糖尿病的发生率明显高于非老年组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组老年持续性心房颤动患者高血压和糖尿病的发生率比较

2.2 两组患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 评分比较

两组患者术后房颤的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。老年组患者的NyHA 分级为（1.14±0.32）级，CHA2DS2-Vasc 评分（0.82±0.39）分；非老年组NyHA 分级为（1.67±0.71）级，CHA2DS2-Vasc评分（2.13±1.01）分；老年组NyHA 分级与CHA2DS2-Vasc 评分明显低于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组老年持续性心房颤动患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 评分比较（± s）

表2 两组老年持续性心房颤动患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 评分比较（± s）

注：NyHA，心功能等级。

组别例数NyHA/级CHA2DS2-Vasc/分老年组421.67±0.712.13±1.01非老年组381.14±0.320.82±0.39 t 2.772.74 P＜0.05＜0.05

2.3 老年患者围术期使用抗凝药物治疗的出血发生率比较

老年组患者在围术期使用新型口服抗凝药物治疗的患者32 例，出血发生率为6.25%（其中穿刺部位出血1 例，牙龈出血1 例），使用华法林治疗的患者10 例，出血发生率为30.00%（其中穿刺部位出血2例，鼻黏膜出血1例），新型口服抗凝药物出血率显著低于华法林，差异有统计学意义（χ2= 4.098，P＜0.05）。

3.讨论

相较于中年持续性房颤患者而言，老年持续性房颤患者更容易出现心房扩大、心房功能受损、心耳血栓的不良现象，如何提高对老年持续性房颤患者的治疗效果显得尤为重要[7]。相关研究表明，RFCA 在临床上治疗持续性房颤患者的成功率高达65%，且随着技术的持续改进，近年来的成功率正呈不断上升的趋势[8]。RFCA 目前已成为治疗心房颤动的主要手段，可有效改善患者临床症状及心功能，从而促进患者生存质量的提升。然而随着RFCA 的广泛应用，术后出现的并发症也逐渐增多，例如：栓塞、出血、缺血性脑卒中等[9]。这是因为射频消融过程中导管对心腔内膜损伤较为严重，且手术时间较长，导管的热量传递给局部血流，导致局部血流温度上升，凝血酶被激活，致使血小板聚集，形成血栓。此外，房颤复率后，心房正常收缩可促使左心房血栓栓子脱落，也会引起血栓栓塞[10-11]。其中缺血性脑卒中是最严重的并发症，残疾率、致死率较高，所以RFCA 围术期有效的抗凝治疗尤为重要。本文的研究结果显示，老年组患者的高血压和糖尿病的发生率明显高于非老年组，且NyHA及CHA2DS2-Vasc 评分明显高于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后房颤的复发率无显著差异（P＞0.05）。说明RFCA 能明显改善老年持续性房颤患者的临床症状，提高预后，降低患者术后房颤复发的概率，针对老年持续性房颤患者的治疗效果更为明显。

老年持续性房颤患者因其自身的内皮功能较差，血流速度较为缓慢，此外，老年患者合并基础疾病相对较多，心房基质相对较差，行射频消融，脑卒中的发生率相对较高，故围手术期为患者进行抗凝治疗尤为重要[12-13]。RFCA 手术时间较长，持续肝素化的时间较长，围术期出血的发生率也会相对较高。目前医学上常使用的抗凝药物有华法林、达比加群酯、利伐沙班等[14]。华法林是使用率较高的抗凝药物之一，其价格便宜，抗凝效果也很明确，进入人体后能快速激活体内凝血因子，抵制凝血瀑布，进而达到抗凝的目的[15]。但该药物易受到饮食等因素的影响，且个体差异较大，治疗窗较窄，服药期间一般需要一个月检测一次凝血指标，根据凝血功能指标适当调节服用剂量，用量过大易增加患者的出血风险[16]。本文的研究结果显示，老年组患者中在围手术期使用新型口服抗凝药物治疗的患者的出血发生率明显低于使用华法林治疗的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因是因为新型口服抗凝药物中达比加群酯，主要以凝血酶为靶点，患者口服后通过体内血浆和肝脏酯酶的水解作用下代谢成达比加群，当达比加群和凝血酶竞争性结合后，能有效抑制纤维蛋白原的分裂，阻止凝血瀑布形成，达到抗凝目的[17-18]；利伐沙班可抑制凝血途径中的起始因子Xa、阻断凝血过程，抑制凝血酶的产生，进而发挥抗凝作用，且均具有起效迅速血抗凝效果稳定的优点。

综上所述，虽然老年持续性房颤患者高血压和糖尿病的发生率较高，心功能较差，CHA2DS2-Vasc 评分明显偏高，但RFCA 对老年持续性房颤患者仍有明显的治疗效果，且老年持续性房颤患者在RFCA 的围术期使用新型口服抗凝药物治疗可以有效减少出血情况的发生，具有较高的安全性。