脉搏指示连续心排血量监测指导下目标导向治疗重症心力衰竭患者的临床疗效分析

刘凌云，陈 媛，孙立群（通讯作者）

（南京医科大学第二附属医院重症医学科 江苏 南京 210000）

重症心力衰竭是心血管疾病导致心肌受损，造成心肌结构和功能发生改变的一组综合征，该疾病病情危重，病死率高，需尽快实施治疗，改善心室泵血和充盈功能[1]。目前，临床发现体液分配与心力衰竭，发生、进展密切相关，故心力衰竭容量管理是治疗的主要原则，通过采用血流动力学监测个性化指导治疗，可以判断患者容量改变情况，并相应调整治疗方案。但是常规监测并不能连续监测心输出量、心脏负荷情况，影响给药精准度，存在一定的局限性，而脉搏指示连续心排血量监测（Pulse indicator Continous Cadiac Output, PiCCO）可以准确指导控制容量，只需建立1 条中心静脉导管，就能快速反应患者心功能，根据反应针对性开展液体管理和药物管理，在纠正心力衰竭中具有积极作用[2-3]。对此，本研究就PiCCO 指导下目标导向治疗重症心力衰竭的临床疗效进行分析。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学第二附属医院2018 年4 月—2021 年5 月收治的78 例重症心力衰竭患者，根据患者不同治疗方法分组，将常规监测下治疗的患者纳入参照组（38 例），将PiCCO 指导下目标导向治疗的患者纳入研究组（40例）。本研究已获得医院伦理委员会的批准[审批件（2018）伦审第（17）号]。纳入标准：①符合重症心力衰竭诊断标准者；②出现呼吸困难症状、急性肺水肿、低血压等症状及体征者；③有明确冠心病史者；④听诊可闻及细湿啰音者。排除标准：①合并急性感染者；②合并神经系统异常者；③肺源性心力衰竭者；④各脏器功能衰竭者。参照组：男20 例，女18 例；年龄45 ～78 岁，平均年龄（59.36±5.34）岁；体重指数19 ～26（23.36±1.68）kg/m2。研究组：男21 例，女19 例；年龄44 ～76 岁，平均年龄（60.12±5.58）岁；体重指数19 ～26 kg/m2，平均（23.40±1.71）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予白蛋白输注，保持白蛋白30 g/L 以上，纠正低蛋白血症，根据需求口服醛固酮受体拮抗剂、正性肌力药物、血管活性药物、重组人脑利钠肽，静脉注射袢利尿剂，无禁忌证给予双抗治疗，若患者出现血压升高、高凝状态，则采用降压、抗凝药物治疗。

参照组给予面罩吸氧，在静脉滴注利尿剂、强心剂、血管活性药物后，并于锁骨下静脉穿刺进行中心静脉置管，测量中心静脉压；同时采用半坐位测量超声心动图检查，检测左心室射血分数、左心室射血时间和肺动脉压，根据心电监测、心率、尿量、中心静脉压检测结果指导体液治疗方案。

研究组给予面罩吸氧后，行锁骨下静脉穿刺，置入中心静脉管，股动脉穿刺置入热敏电阻端动脉导管，连接PiCC0 仪器（美国Pillip），通过中心静脉管快速弹丸式注入15 mL 冰盐水，持续检测3 次，取均值。记录心脏指数（CI）、心输出量（CO）、血管外肺水指数（EVLWI）、外周血管阻力指数等。根据检测指标指导具体治疗，CI偏低时，给予强心治疗；全心舒张末期容积指数降低时，应给予补液治疗；EVLWI 偏高时，应给予利尿治疗。观察监测情况，根据仪器给出的决策指导治疗，确保血流动力学指标保持正常参考值范围内。

1.3 观察指标

观察和比较两组患者的呼吸机使用时间、液体平衡恢复时间、血管活性药物使用时间、住院时间和开始治疗时、治疗后72 h 的N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌标志物心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）。收集患者外周静脉血3 mL，离心分离血清后，使用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测NT-proBNP、cTnI/T。采用用全自动血液分析仪测定两组患者治疗前、治疗24 h 后血流动力学指标，包括CI、CO、EVLWI、胸腔内血容量指数（ITBVI）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件分析研究数据，计数资料与计量资料分别以百分比（%）、均数±标准差（± s）表示，组间比较分别行χ2、t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床指标比较

治疗后研究组呼吸机使用时间、液体平衡恢复时间、血管活性药物使用时间、住院时间均短于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较（± s）

表1 两组治疗效果比较（± s）

组别例数呼吸机使用时间/d液体平衡恢复时间/d血管活性药物使用时间/h住院时间/d研究组406.45±1.635.36±1.45 58.67±6.878.74±1.55参照组389.67±1.677.83±1.22 76.39±8.91 13.39±3.64 t 3.673.793.842.51 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组治疗前后NT-proBNP、cTnI/T 比较

开始治疗时，两组NT-proBNP、cTnI/T 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组NTproBNP、cTnI/T 低于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后NT-proBNP、cTnI/T 比较（± s）

表2 两组治疗前后NT-proBNP、cTnI/T 比较（± s）

cTnI/T/%开始治疗时治疗后72 h开始治疗时 治疗后72 h研究组 40 1 418.75±1 245.16 721.42±125.82 65.25±5.4426.21±4.64参照组 38 1 422.25±1 123.85 1 224.68±326.25 64.37±5.9842.47±5.67 t 0.0013.030.255.52 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别 例数NT-proBNP/（ng·L-1）

2.3 两组治疗前后血流动力学指标比较

治疗前，两组血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血流动力学指标显著改善，研究组CI、CO 值高于参照组，EVLWI、ITBVI值低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血流动力学指标对比（± s）

表3 两组治疗前后血流动力学指标对比（± s）

组别例数时间CI/（L·min-1） CO/（L·min-1）研究组40治疗前2.86±2.222.88±0.25治疗24 h 后4.64±0.204.63±0.24参照组38治疗前2.81±0.212.91±0.28治疗24 h 后3.56±0.253.84±0.17 t/P 参照组（治疗前后）4.612/0.0263.423/0.032 t/P 研究组（治疗前后）11.911/0.0139.695/0.017 t/P 组间（治疗前）0.015/0.6380.106/0.232 t/P 组间（治疗后）5.330/0.0224.840/0.028组别例数时间EVLWI/（mL·kg-1）ITBVI/（L·m-1）研究组40治疗前8.72±0.321.43±0.19治疗24 h 后5.43±0.170.62±0.14参照组38治疗前8.76±0.311.46±0.18治疗24 h 后6.61±0.350.91±0.16 t/P 参照组（治疗前后）4.359/0.0286.126/0.019 t/P 研究组（治疗前后）15.731/0.00614.731/0.009 t/P 组间（治疗前）0.049/0.5630.042/0.570 t/P 组间（治疗后）5.262/0.0235.448/0.021

3.讨论

重症心力衰竭治疗需要短时间内掌握患者心脏状况，针对性给予治疗，以促进心功能的改善，同时还需有效控制液体输入量，减轻心脏负荷。在重症心力衰竭治疗过程中，通常需要评估患者的生命体征变化情况，随时调整用药剂量或换药治疗，但这些指标会受到胸腹腔压力改变、血管顺应性改变、机械通气因素的影响，导致评估结果不准确，进而影响预后治疗[4-5]。PiCCO 技术能弥补常规监测治疗方法的缺陷，提高监测客观性和用药治疗精准性，在重症心力衰竭治疗中具有重要作用。PiCCO 指导下目标导向治疗可以避免外界因素影响监测结果的情况，在监测期间只需建立1 条中心静脉导管和动静脉通路，就能立即反映患者心功能，准确率改，并根据其反应指标而调整患者液体管理、药物管理等。

本文结果显示，PiCCO 指导下目标导向治疗可显著缩短患者呼吸机使用时间、液体平衡恢复时间、血管活性药物使用时间、住院时间，疗效较理想。这是因为常规液体管理不能连续性、快速检测患者的中心静脉压和血流动力学指标，使用常规液体管理在动态监测相关指标和快速调整治疗方案方面具有一定的局限性，而其主要通过脉搏轮廓分析技术和肺温度稀释技术计算血流动力学，能准确控制容量，当心指数、心输出量降低时，表示心脏泵血功能较差，需增加正性肌力药物治疗。所以，通过采用PiCCO 指导下目标导向治疗重症心力衰竭患者可显著促进预后改善[6]。NT-proBNP 是心肌细胞受到压力牵拉情况下，使心室容积扩张，增加压力符合，导致心室肌分泌的物质，该物质进入血液后，起到促进血管扩张、调节水电解质平衡、降低血压的作用，还能抗心肌纤维化，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统；此外，NT-proBNP 也能诊断出不同严重程度心力衰竭的心血管疾病，是心力衰竭生物标志物中的金标准，对心衰诊断、预后评估、病情监测、治疗指导具有一定价值。重症心力衰竭患者心肌细胞缺氧、缺血坏死，心室压力增加，导致心肌细胞大量释放NT-proBNP，增加其在血液中的浓度，以扩张血管，降低心室压力。cTnI/T 是一种常见的心肌损伤标志物，在钙离子参与下调节介导肌动蛋白与肌球蛋白的相互反应，维持患者心肌的收缩和舒张，正常人体心肌细胞膜完整，心肌肌钙蛋白不会透出心肌细胞膜进入血液，而重症心力衰竭患者心肌细胞坏死，细胞膜受到破坏，使肌钙蛋白大量释放于血液中。由此可见，患者血液中肌钙蛋白浓度和心肌受损程度呈正相关，能准确反映心肌恢复效果。本文结果显示，PiCCO 指导下目标导向治疗可以显著降低重症心力衰竭患者cTnI/T、NT-proBNP，表明该疗法有效促进患者心功能的改善和恢复。这是因为PiCCO 可以快速反应心脏灌注情况，并充分显示其低排高阻变化特征，以反映患者组织灌注不足和全身为循环障碍情况，也能监测动脉乳酸水平变化幅度。同时指导血管活性药物适量使用，优化液体管理治疗，可以避免维持血压水平而大量补充液体，也有效预防心脏代偿增加和心肌损伤加重；目标导向实施体液治疗，可以灵活增加或停止补液，维持循环容量平衡，显著降低血压和心室压力，促进心功能的改善，保护心肌细胞，减轻心肌细胞膜损伤，从而有利于调节cTnI/T、NT-proBNP 分泌及释放[7]。在此次研究中，经治疗24 h 后，两组患者血流动力学指标显著改善，其中PiCCO 指导下目标导向治疗组患者的CI、CO 值高于常规监测下治疗组患者，EVLWI、ITBVI 值低于常规监测下治疗组患者。这表示PiCCO 指导下目标导向治疗能快速恢复重症心力衰竭患者正常的血流动力学指标。其原因为，EVLWI 是胸腔内容积的主要组成部分之一，可直接影响胸腔扩展能力，改变胸膜腔总容积，导致胸膜腔渗出，而重症心力衰竭患者血管内滤过压升高，使液体向组织间隙渗出，增加肺内所含水分，从而提高血管外肺水含量。EVLWI 是唯一能床旁定量检测肺部通透性和肺部状态的参数，还可以间接反映心力衰竭严重程度。ITBVI、CI、CO 可以反映心脏前负荷情况，对失血性休克具有预警作用。通过采用脉搏指示连续CO 监测，可以动态监测和掌握患者血压、心脏负荷、血管外肺水等指标，随时显示患者低排高阻变化特征，提示其组织灌注不足和为循环障碍，增加醛固酮受体拮抗剂、强心药物、血管活性药物使用剂量，迅速降低循环容量和心脏负荷，进而提CI、CO，恢复肺动脉循环。

综上所述，采用PiCCO 指导下目标导向治疗重症心力衰竭患者，可缩短其呼吸机使用时间、液体平衡恢复时间、血管活性药物使用时间、住院时间，提高治疗效率，显著促进患者心肌功能和血流动力学改善。