怎样才能早期发现肝癌

■ 杨秉辉

编者的话：

本期与读者见面的“杨秉辉医学科普专栏”是本刊尝试推出的以著名科普专家命名的科普专栏。杨秉辉，复旦大学上海医学院内科学教授、博士生导师，全国首席健康教育专家，《中华全科医师杂志》主编。2019年获得中山医院“终身荣誉教授”称号。除了肝癌专家的身份之外，杨秉辉还是大家耳熟能详的科普专家。2013年，因为在医学科普方面的突出贡献，75岁的杨秉辉被授予“上海市科技进步一等奖”，成为科普获奖第一人。曾任上海科普作家协会第五、第六届理事长的杨秉辉，几十年来撰写科普文章千余篇，主编科普书五十余册，如《健康的逻辑》《健康的生活方式》《癌症真相》等等。他创作的科教电影《肝癌治疗的曙光》已在全国上映。为使医学科普更具可读性，近年来他尝试将医学科普写成小说，使读者在愉快阅读中获得医学知识，已出版长篇医学小说《祺东的黄兴家医生》以及3本短篇医学小说集。

本栏目的文章都由杨秉辉教授过目并经杨教授本人授权同意刊发。编辑部也代表本刊读者感谢杨秉辉教授对本刊科普传播工作的大力支持。

♦癌症只有早期发现，治疗的效果才好

肝癌，准确地说是指原发性肝癌，即由肝细胞或肝内胆管上皮细胞“癌变”形成之癌，曾被民间视为“癌王”。虽说如今人们已常常将胰腺癌指为“癌王”，不过肝癌的余威尚在，网络上常有某影视明星生了肝癌不治身亡的消息，让人唏嘘不已。不过肿瘤学界却常表示：如今肝癌的治疗有了很大的进步，如接受根治性治疗的（巴塞罗那分期）0或A期的患者，其5年生存率高达69.0%～86.2%。手术切除肝癌的患者5年总生存率为56.9%。即这些肝癌病人经过治疗后多半活过了5年，5年后虽然仍有肝癌复发者，但终究是少数了，许多病人因此而长期生存，事实上他们之中的许多人已经被治愈。

为什么会出现如此的差异？因为能做手术切除或其他根治性治疗者都是早期的病人，即0或A期的病人。问题在于如何能发现早期的肝癌病人？这个问题与如何能发现早期肺癌病人、如何能早期发现胃癌病人等等是同一个问题，即癌症如何才能被早发现的问题。虽说如今对疾病的诊断手段大为进步，即以癌症而论，小到直径以毫米计的肿瘤都能在一些影像检查中显示，这些病人几乎没有任何不适，实在应该算是很早期的肿瘤了。不过问题是：如果病人没有任何不适，他就不会到医院进行任何检查。这些检查手段再高明也是英雄无用武之地，等到病人感觉不适，再就医检查。若是肿瘤，那么很可能已经不是早期的肿瘤了。

♦筛查监测是癌症早发现的必由之路

这个问题一直困扰医学界多年，直到20世纪的中后期才逐步明确：应该到没有症状的人群中去进行检查，以发现那些事实上已经患有肿瘤的病人。犹如用筛子筛出一堆物品中的异物一样，故称“筛查”。这些病人没有症状，他们的肿瘤应该都是比较早期的。最好是能定期对一定的人群进行筛查，比如说，每半年一次，若有某人前一次检查未发现肿瘤，那么，他此次发现的肿瘤，充其量应该不超过半年，早期的可能性就更大了。这种对一定的人群进行定期筛查的办法可称之为“监测”。

筛查或监测涉及的问题有：一是需要有比较简便易行而且准确可靠的检查方法，随着科学技术的进步，这个问题正在逐步得到解决。二是需要有相当的财力投入，如在我国，随着经济的发展，加上政府关注民生，这一问题也在逐步解决。三是民众对此项工作需有一定的理解，随着民众文化水平的提高和科学知识的普及，在我国这一问题也已基本解决。

虽然有钱、有人、有办法，但是癌有千百种、人有十几、几十亿，总不能男女老幼今天查这癌、明天查那癌。癌，只能选那些常见的、威胁健康严重的、并且有了可行的检查方法的来检查。人，只能选那些发生某种癌概率高的人来检查。这些人员可称之为发生某种癌的“高危对象”，比如吸烟的人是肺癌的高危对象，尽管他们不一定患肺癌，但是他们比不吸烟的人患肺癌的概率要高得多。因此对肺癌的高危对象查肺癌，对胃癌的高危对象查胃癌就比较合理了。

♦肝癌的筛查和监测问题

肝癌是我国的高发癌症，而且后果严重。故自20世纪70年代初开始，我国学者创用检测甲胎蛋白（AFP）联合超声波检查筛查肝癌，取得了良好的效果，这一方法至今仍在为各国使用。其时，我国学者通过大量的实践确定：乙肝或丙肝病毒感染者，年龄在35岁（肝癌高发地区）、40岁以上（非肝癌高发地区），为肝癌的高危对象，应该每半年做一次监测检查。2019年，我国《原发性肝癌诊疗规范》中方将肝癌的高危对象更新为：慢性病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎和各种原因的肝硬化，强调了各种原因引起的肝硬化都是肝癌的高危对象。

半个世纪以来，对肝癌病因学的研究有了许多进展。对于乙肝、丙肝病毒感染者的治疗、检查，诊断肝癌的方法更是突飞猛进。那么应该怎样来重新审视肝癌的高危对象和对他们的筛查和监测呢？

♦几种与肝癌发病有关的主要因素的研究进展

肝硬化是肝癌发病的主要因素。乙肝相关肝硬化者肝癌的年发病率为3%～6%，是我国肝癌的主要病因，丙肝相关肝硬化者肝癌的年发病率为2%～4%。但经过抗病毒治疗后转氨酶持续正常、病毒复制指标（HBV DNA，HCV RNA）阴性即呈“持续病毒学应答状态”者肝癌发病率明显降低。酒精性肝硬化者肝癌年发病率约为1%～2%，非酒精性脂肪性肝病相关的肝硬化者10年累积肝癌发病率为16.3%。自身免疫是性肝病相关的肝硬化者10年累积肝癌发病率为4.6%。各型肝硬化病例的肝癌发病率在男性、年龄较大、血小板明显降低、合并糖尿病及有肝癌家族史等因素者中更高。

慢性乙型肝炎病毒感染者中若无肝硬化，其肝癌发病风险相对较低，终身约为6.2%～9.5%。处于免疫耐受期（转氨酶正常、病理检查无明显炎症或纤维化）者10年肝癌积累发病率为1.7%。但若未经抗病毒治疗，即使无肝硬化的慢性乙型肝炎病毒感染者仍较无乙肝病毒感染者有较高的肝癌发病概率，在男性、40岁以上、持续e抗原（HBeAg）阳性、病毒载量（HBVDNA）为104～106及转氨酶增高者肝癌发病风险尤高。

慢性丙型肝炎病毒感染是欧美各国肝癌的主要病因，但在我国的肝癌病例中单纯丙肝病毒感染者仅占1.7%～2.5%，与乙肝病毒合并感染者占6.7%。男性、年龄较大、嗜酒、有肝癌家族史及合并乙肝病毒感染为慢性丙肝病毒感染者发生肝癌的有关因素。而抗丙肝病毒治疗能降低发生相关肝硬化及肝癌的风险。

酒精性肝病是欧美国家仅次于病毒性肝炎的肝癌主要病因。法国的一项研究表明：酒精性肝硬化者肝癌年发病率为2.9%，合并乙肝、丙肝病毒感染者更高。戒酒后肝癌发病率会逐年下降，但降至非饮酒者等级需23年。

我国的一项研究表明：在谷丙转氨酶大于80U/L的非酒精性脂肪性肝病患者中，肝癌的发病风险较对照组增加了4.41倍。非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病者，其发生肝癌的风险较正常人高1.8～2.5倍。

♦肝癌的分层筛查与监测

2020年年底，中华预防医学会等组织专家数十人，依据上列情况，拟定了一个《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）》，并已在2021年年初公布。

这个指南将人群中具有患肝癌风险的人员，依其风险度的高低进行分层，制定不同的筛查策略。应该说是更为精准了，兹介绍如下：

●低风险人群（注意：是指肝癌高危人群中，风险相对较低的人群，而非在一般人群中患肝癌风险较低的人群）：免疫耐受期（转氨酶正常、病理检查无明显炎症或纤维化）的乙肝病毒感染者；经抗病毒治疗获得持续病毒学应答（转氨酶持续正常、病毒复制指标如HBVDNA、HCVRNA阴性）的乙型、丙型慢性肝炎患者；转氨酶和血小板正常的非病毒性肝炎的肝病患者。

●中风险人群：年龄小于40岁的未应经抗病毒治疗或经抗病毒治疗后未能达到持续病毒学应答的慢性乙型和丙型肝炎患者；经抗病毒治疗后达到持续病毒学应答的乙型和丙型肝炎病毒相关的肝硬化患者；转氨酶正常的非病毒性肝硬化患者；转氨酶不正常的非病毒性肝炎患者。

●高风险人群：未经抗病毒治疗或经抗病毒治疗后未能达到持续病毒学应答的乙型和丙型肝炎病毒相关的肝硬化患者；非病毒性肝硬化患者伴有糖尿病和/或一级亲属（父母、兄弟姐妹）肝癌家族史者；男性大于40岁、女性大于50岁的未经抗病毒治疗的乙型或丙型慢性肝炎患者。

●极高风险人群：超声检查发现肝脏有（直径1～2cm）结节或病理检查为不典型增生结节者；乙型和丙型肝炎病毒相关的肝硬化患者超声检查发现有肝硬化结节（直径1cm）者；未经抗病毒治疗或经抗病毒治疗后未能达到持续病毒学应答的乙型和丙型肝炎病毒相关的肝硬化患者伴有糖尿病和/或一级亲属肝癌家族史等危险因素者。

●指南建议：上述肝癌高风险人群应每6个月做一次常规肝脏超声波及甲胎蛋白检查，中风险人群应每年做一次常规肝脏超声波及甲胎蛋白检查，低风险人群则可一年或一年以上做一次上述常规检查，而极高风险人群则应每3个月做一次上述常规检查并每6～12个月做一次增强CT或核磁共振检查。

肝癌高危对象发生肝癌的风险虽然高于一般人群。但在高危对象中他们各自的肝癌发病率并不相同，如上述低风险人群肝癌的年发病率低于1%，而且极高风险人群则高于6%。显然，对他们的监测筛查做出不同的安排是合理的。

对肝癌高危对象的监测筛查目的是发现早期的肝癌，因此需要属于肝癌高危对象的人群积极主动地配合。

防癌的意识是人们都该有的，如果已经是某种癌的高危对象，自然更应该关注这种癌症的预防和早期发现的问题，万不可掉以轻心。