剖宫产与经阴道顺产对初产妇盆底功能的影响

周悦

(柘城县人民医院 产科一病区，河南 柘城 476200)

盆底功能障碍是产妇产后常见并发症，主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等，严重影响产妇产后生活质量[1-2]。虽然产后盆底功能障碍发病因素较为复杂，但临床研究表明，其主要发病原因与产后盆底组织松弛、盆底肌力异常、盆底组织器官移位等有关[3]。此外，有报道指出，不同分娩方式均会对产妇盆底肌造成不同程度的损伤，也是导致产后盆底功能障碍的危险因素[4]。经阴道顺产产妇的产程通常为9～12 h，会对其阴道组织及子宫颈口造成破坏，虽然这些创伤会慢慢地自行愈合，但短期内仍对产妇盆底功能造成影响，而剖腹产对盆底结构的影响目前一直处于争议中。本研究通过比较不同分娩方式对初产妇盆底功能障碍的影响，以期为改善产妇产后盆底功能障碍及提高生活质量提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析柘城县人民医院2020年1月至2021年1月收治的100例顺利分娩的产妇临床资料。纳入标准：(1)所有产妇均为单胎、足月、初次生产，无盆底手术史，产妇及家属均知情并签署同意书。排除标准：(1)合并血液性疾病，阴道炎、泌尿系统感染性疾病，借助助产器械生产等；(2)伴严重颅脑外部重创损伤出血、急性心肌梗死、呼吸及肾脏功能衰竭；(3)有淋巴节癌、乳腺癌以及甲状腺癌等恶性癌症；(4)合并急性白血病、血管性血友病以及特发性血小板减少性紫癜等凝血功能障碍；(5)合并2次或2次以上流产史；(6)伴梅毒、艾滋、乙型肝炎等传染性疾病；(7)合并酮症酸中毒急性发作期、癫痫持续大发作。根据产妇分娩方式，将其分为剖宫产组(n=46)和经阴道顺产组(n=54)。剖宫产组产妇年龄22～31岁，平均(26.18±4.47)岁；孕周39～41周，平均(39.57±0.86)周；体质量指数23～25 kg·m-2，平均(23.61±1.79)kg·m-2；新生儿体质量2.53～4.05 kg，平均(3.34±0.58)kg。经阴道顺产组产妇年龄22～30岁，平均(26.03±4.25)岁；孕周39～41周，平均(39.22±0.79)周；体质量指数23～25 kg·m-2，平均(23.58±1.63)kg·m-2；新生儿体质量2.56～3.98 kg，平均(3.28±0.64)kg。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法采用PhilipsHD5000彩色多普勒超声诊断仪(探头频率：3.5～5.0 MHz，二维扫查角度：70°，实时容积扫查：85°)，将探头置于患者会阴处并分开大阴唇紧贴两侧间放置，指示灯朝向腹侧，对盆腔进行检查。观察参照点定在耻骨联合后下缘，从前到后依次在正中矢状面显示耻骨、尿道及膀胱。观察静息状态、Valsalva动作下膀胱颈和尿道形态情况，测量膀胱颈移动度及膀胱颈至耻骨联合中点的距离Br和Bs；采用Photoshop 6.0软件分析图像，并对膀胱颈的旋转角度θ和尿道膀胱后角Ar、As 进行测量，取3次平均值。采用盆底康复治疗仪(武汉金鑫谷科技)对两组产妇进行Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电压值进行测量。所有检测及结果评价均由专业的医务人员进行。盆底肌力测量分两步进行。(1)手法检测(即盆底肌肉初筛检查)：治疗床铺好隔离巾，产妇采取半坐卧位，脱裤暴露外阴，医务人员用中指和食指进入其阴道，进行阴道肌力测试，并分级；(2)电诊断：对于肌力低于3级者进行机电探头检测(即低频电诊断)。

1.3 观察指标(1)依据肌肉收缩强度、收缩次数及每次收缩保持的时间分0～5级，收缩次数、持续时间与肌力分级相对应。0 级为无收缩，收缩次数为0，持续时间为0；1级为轻微收缩，1 s内收缩1次，以此类推，分级越高表示收缩力越强，分级达3级及以上为良好。(2)POP参照世界卫生组织 POP-Q分类标准[6]进行，以脱垂距处女膜的距离作为分度标准，分0～Ⅳ度，分度越高表示POP越严重。(3)SUI 诊断依据1 h护垫试验法[7]进行评价，试验结果为阳性(>1 g)即可确诊为SUI。(4)监测产妇盆底超声Mu、Br、Bs、Ar、As和θ指标以及盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电值等临床指标变化情况。

2 结果

2.1 产妇产后POP发生情况经阴道顺产组产后子宫脱垂率、阴道前壁脱垂率及阴道后壁脱垂率均高于剖宫产组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 产妇盆底超声指标剖宫产组产妇盆底超声Mu、Br、Bs、Ar、As和θ指标值与阴道顺产组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组产妇产后POP发生情况比较[n(%)]

表2 两组产妇盆底超声指标比较

2.3 产妇盆底肌电值情况剖宫产组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电值与经阴道顺产组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 产妇产后盆底肌力分级及SUI发生率两组产妇产后6个月盆底肌力分级情况、肌力良好率、SUI发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组产妇盆底肌电值情况比较

表4 两组产妇产后盆底肌力分级及产后6个月SUI发生率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着现代化科学技术手段不断发展创新，临床诊疗技术、社会经济水平及互联网信息通信技术手段随之提升，医学相关知识在人们社会交流与生产生活中得到大范围普及，在提高人们物质生活水平的同时，人们对于自身机体健康的重视程度日益增加。生产分娩作为胎儿从母体中脱离而出成为独立存在个体的过程，引起了人们的广泛关注。临床已证实，分娩方式是产后盆底功能障碍的重要原因，无论是经阴道顺产还是剖宫产，均会对盆底肌的形态和结构造成不同程度的影响，从而引发产后盆底功能障碍。本研究对比了经阴道顺产与剖宫产初产妇产后POP的发生情况，结果显示，两组产妇产后子宫脱垂、阴道前壁脱垂及阴道后壁脱垂分级情况比较，差异有统计学意义，经阴道顺产组产后子宫脱垂率、阴道前壁脱垂率及阴道后壁脱垂率均高于剖宫产组，提示经阴道顺产产后POP发生率高，脱垂程度重，同张枫等[8]相关报道结果一致。这可能是由于经阴道顺产产妇在分娩过程中新生儿经过软产道及骨性产道时扩张、牵拉提肛肌、直肠及阴道隔肌，对盆底肌肉组织以及筋膜韧带造成不同程度损伤甚至出现断裂。此外，新生儿经过软产道时还会造成盆底神经压迫，从而对提肛肌的反射造成影响，提肛肌的损伤会使盆腔器官的支持系统受到破坏，导致盆底肌群松弛、萎缩，造成盆底肌功能下降，多种因素的共同作用下，导致了POP的发生，而剖宫产新生儿不经过软产道，减少了对盆底结构和神经的损伤，POP发生率相对更低，脱垂程度相对更轻[9]。从理论上讲，选择剖宫产相较于经阴道产时对盆底肌的损伤会更小。

盆底超声观察是评估盆底功能的关键，盆底超声可以对不同分娩方式对盆底的损伤程度及盆底肌肉活动进行量化，从而更直观地观察产后盆底功能[10]。本研究中，剖宫产组盆底超声的Mu、Br、Bs、Ar、As和θ指标值与阴道顺产组比较，差异无统计学意义，剖宫产组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电值与经阴道顺产组比较，差异无统计学意义，两组产妇产后盆底肌力分级比较，差异无统计学意义。这说明了产后盆底肌力与分娩方式无明显相关性，造成其盆底功能发生变化的原因可能是妊娠期间妊娠激素变化，胎儿重力、妊娠晚期盆底解剖结构异常等导致盆腔结构改变。在妊娠过程中女性会受体内激素，例如孕激素、松驰素的作用，使盆底变松弛，同时随着孕周的增加，胎儿长大，胎位下移，重力变大，盆底受到更多的挤压，从而导致盆底肌被过度地拉伸，甚至发生盆底肌肉断裂，尤其是肛提肌与耻骨连接部位的肌肉最易断裂，短时内其弹性恢复较慢，导致盆底肌产生去神经性肌无力，进而产生障碍。SUI是盆底功能障碍性疾病的一种，临床表现为患者阴道发胀不适及下坠感，伴有小腹胀痛和腰背酸痛、阴道松弛、尿频、下腹坠胀感及便秘等症状，在运动、打喷嚏、咳嗽及大笑时尿液会不自主的漏出。分娩是SUI的独立危险因素[11]。本研究结果显示，两组产妇产后SUI发生率比较，差异无统计学意义。这提示不同分娩方式对产后SUI发生的影响无明显差异，均会引发SUI，原因可能是无论哪种分娩方式，都会导致盆底肌肉短时间内弹性恢复较慢，盆底肌产生去神经性肌无力障碍，乃至无法有效协助控尿或无法保持盆底脏器的位置平衡，从而引发SUI，同陈林芳等[12]相关报道结果一致。

综上所述，剖宫产与经阴道顺产对盆底肌力及压力性尿失禁的影响无明显差异，但剖宫产可降低产后盆腔器官脱垂发生率，从而有助于提高产妇产后生活质量。