功能性肛门直肠痛的临床诊疗进展

韦元成,金黑鹰,张春霞,张心怡,叶晓瑞,王 灿

韦元成,金黑鹰,张春霞,张心怡,叶晓瑞,王灿,南京中医药大学第二附属医院肛肠疾病诊疗中心 江苏省南京市 210017

0 引言

功能性肛门直肠痛(functional anorectal pain,FARP)是发生在肛门直肠区域的反复发作的慢性疼痛,发病率为1%-11.6%,女性较为常见[1-3],临床表现为反复发作肛门直肠不同程度的疼痛、坠胀不适,严重者表现为肛门剧痛,疼痛可因久站、久坐、性交或排便而加重,严重者影响睡眠和生活质量,患者常伴有一定程度的焦虑、抑郁等精神症状[4].FARP的诊断主要通过病史及直肠指诊来明确诊断,同时须结合电子结直肠镜、X线排粪造影、腔内超声等检查排除相关器质性病变[5].根据《国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeⅣ标准》(2016年)的标准[4],FARP可以分为痉挛性肛门直肠痛、肛提肌综合征、非特异性肛门直肠疼痛.FARP常用的治疗方法有生物反馈和直肠电刺激治疗、针灸治疗、温水或中药坐浴、局部神经阻滞、心理治疗和手术治疗,虽然FARP治疗方法繁多,但临床缺乏统一的诊疗标准,临床疗效报道差异较大.本文旨在整理、完善FARP的临床诊治思路,以供临床医师参考.

1 为了提高FARP的临床疗效,首先要对患者进行全面的临床评估

1.1 临床诊断评估和生活质量评估 临床症状、体征及辅助检查是诊断FARP的最重要的手段,需要对患者仔细询问病史、详尽的查体以及进行肠镜、盆腔磁共振的检查,以排除器质性的病变; 同时要鉴别肛门部其他疾病引起的肛门坠胀疼痛,特别是合并肛裂或混合痔的FARP,如果肛门坠胀疼痛主要由FARP导致,而医生选择了为患者进行混合痔或肛裂手术,肛门坠胀疼痛可能不会缓解甚至会加重,会降低患者的满意度及依从性,严重者可能会导致医疗纠纷.FARP的临床评估还需进行患者的生活质量评估,一般选用胃肠生活质量评分(GIQLI)或生活质量评分(SF-36)进行评估.患者症状轻微,生活质量评分不高的,说明疾病对生活质量的影响不大,可以不予处理或者给予简单处理; 症状较重,生活质量评分较高的,则需要进行干预治疗.因此,对FARP患者进行生活质量的评分,可以评估疾病对患者的影响,从而选择适当的治疗方案[6].

1.2 心理评估 FARP患者由于病程较长,坠胀疼痛持续时间较长,治疗效果不理想等原因,约35-80%患者合并心理疾患[7,8],因此对于FARP患者,要进行常规的心理评估,可以使用《精神卫生自评量表SAS量表》《精神卫生自评量表SDS量表》等自评量表进行初筛[9],发现有心理疾患的FARP患者,请心理或精神科医师进行汉密尔顿他评量表的评估,并对症治疗.笔者在临床发现一例FARP患者,在外院反复进行了各种保守治疗并进行了2次手术治疗,患者肛门疼痛的症状仍不能缓解,病人非常焦虑,晚上无法入眠,多次因肛门疼痛在夜晚来急诊就诊,各种检查均未发现器质性病变,患者入院后,心理评估为重度焦虑,给予抗焦虑治疗,同时结合生物反馈治疗和直肠电刺激治疗,患者症状逐渐缓解,疼痛消失,安然入眠.因此对于FARP患者的临床评估,心理评估占据重要的位置,临床医生需引起重视.

1.3 肛肠测压和盆底肌电评估 肛肠测压和盆底肌电图是评估盆底肌功能的重要手段,有文献报道,在功能性肛门痛患者中,可以发现患者肛管静息压偏高[10],表现为肛管高张力,但也有文献报道,FARP的患者肛门静息压降低,表现为低张力[11],可见FARP患者肛管静息压往往表现异常.盆底肌电评估通常显示盆底快速纤维收缩力下降、慢速纤维持续收缩力下降、变异性升高、收缩波幅下降,代表盆底肌募集能力差、稳定性不佳、运动不协调,且女性患者盆底肌较男性患者更加不协调[12],部分患者还能发现会阴神经潜伏期延长,提出除了有肌肉电活动功能异常之外,可能存在会阴神经的损伤[13].因此,肛肠测压与盆底肌电检测,对于评估FARP患者的盆底功能非常重要.

1.4 排粪造影 排粪造影是检查盆底运动功能的重要方法,传统的X线排粪造影可以作出直肠黏膜内套叠、盆底下降、盆底疝、盆腔脏器脱垂及直肠前突等临床诊断[14].尽管X线排粪造影是最经典排粪造影检查,但是近些年发展起来的腔内超声排粪造影除可以发现直肠黏膜内套叠、盆底疝、直肠前突等变化以外,还具有动态观察盆底肌运动情况、可以发现肛提肌或括约肌的缺损、对黏膜内套叠的评估更为精准等优势(图1),引起临床医生的广泛重视[15].Xue等[16]对于FARP患者进行超声排粪造影检查,发现FARP患者的内括约肌长度明显小于正常人群,因此作者认为括约肌缺损是FARP的重要原因.

2 根据临床评估结果,选择适合的治疗手段

FARP病因复杂,治疗手段也比较多,临床常常选用几种方法联合应用,以提高临床疗效.

图1 超声排粪造影图像.A:直肠黏膜内套叠,箭头所指为肠粘膜; B:直肠前突; C:内括约肌缺损.

2.1 心理和精神药物治疗 FARP患者常伴有不同程度的精神心理问题,情绪刺激可以加重病情.精神状态、心理压力可以影响脑-肠轴从而导致胃肠生理学变化,使得降低疼痛阈值引起内脏高敏,甚至导致疼痛的直接发生[17].患者生理心理方面异常引起的慢性疼痛,又会进一步导致异常的心理生理反应(过度警觉、抑郁恐惧等),造成恶性循环[18].Grant等[19]人曾报道过按摩结合温水坐浴和/或口服艾司唑仑可有效缓解明显肛门直肠痛患者的疼痛(215/316,有效率68%).王丹丹等[20]通过使患者口服小剂量氟哌噻吨美利曲辛片来进行治疗FARP,能明显缓解相关症状(52/53),有效率达98.11%,受试者视觉疼痛模拟评分(VAS)显著降低(P＜0.05).因此,对于伴有心理疾患的FARP患者,使用心理治疗或者结合精神药物治疗非常重要.

2.2 温水坐浴或中药坐浴 盆底肌高张力是引起非特异性肛门直肠痛的重要原因,主要体现在两方面机制:(1)盆底肌活动过度使盆神经血管受压,局部缺血引起疼痛[21]; (2)盆底肌活动过度,异常兴奋信号传至大脑皮层,使中枢神经传出信号加强,降低疼痛阈值[22].Dodi等[23]曾进行的一项非随机对照研究,将10名健康志愿者(A组)及23名FARP患者(B组)分别同时给予温水及冷水坐浴,与5 ℃及23 ℃冷水对比,40 ℃温水坐浴可以明显降低肛管压力,其中B组68%的患者症状明显缓解,其肛管静息压显著降低约30 min (P＜0.02),因此认为40 ℃温水坐浴可使肛门痛患者在短期内明显受益.使用中药熏洗治疗,药物直达病所,可以提高疗效.李劲芽等[24]使用补阳还五汤结合肛肠熏洗治疗FARP,达到满意疗效.饶智颖等[25]对158例FARP患者进行中药坐浴及穴位埋线治疗,总有效率达88.6%.可见温水及中药坐浴对FARP患者可以取得良好的疗效.

2.3 生物反馈和电刺激治疗 生物反馈治疗是通过生物反馈治疗仪将正常情况下人体无法感觉意识到的生理活动予以放大,同时将它们转化为听觉视觉信号.通过对局部肌肉的收缩及放松训练,使患者达到控制或改变这些原本不受意识支配的生理活动的目的.生物反馈治疗可以提高盆底肌协调性,改善盆底肌张力异常的情况,双向调节肛管静息压提高直肠感觉阈值从而缓解疼痛[10].薛雅红等[26]针刺结合生物反馈治疗FARP 40例,运用视觉疼痛模拟评分观察治疗前后患者疼痛程度分布情况,治疗后绝大多数患者疼痛明显减轻,差异有统计意义(P＜0.05),总有效率达75%.Chiarioni等[27]报道一项随机分配研究,157例FARP患者分别接受电刺激、肛门部按摩及生物反馈治疗,结果显示生物反馈治疗有效率(45/52,87%)明显优于电刺激(24/53,45%)和肛门部按摩(11/52,22%),且每月的疼痛天数从治疗前的14.7 d降低至3.3 d,明显优于电刺激的8.9 d及肛门按摩的13.3 d,经12 mo的随访未见疼痛明显复发,远期疗效较为理想.Atkin等[28]进行的一项非随机对照研究,对FARP患者进行不同的干预治疗,结果显示生物反馈组(17/29,59%)效果较好,结果明显优于三环类抗抑郁药组(10/26,38%),肉毒杆菌注射(5/9,56%),且在伴有排便障碍的患病人群中尤为突出.

2.4 针灸治疗 针灸治疗是中医的特色治疗,治疗FARP常选取大椎、百会、长强、大肠腧、八髎穴等穴位[29].现代生理学对其阵痛机理研究认为,通过针灸可以激活脊髓后脚胶样物质内神经元,提高疼痛阈值; 促进局部淋巴代谢及血液循环,防止炎症物质堆积,促进内啡肽等镇痛物质产生从而缓解疼痛.蔡丽群等[30]电针治疗FARP 35例,采用针刺长强、大肠俞、上巨虚、承山、太冲、百会,并于大肠俞与上巨虚、承山与太冲行电针,每天治疗1次,治疗10次为一疗程,治疗2个疗程,总有效率85.7% (30/35).袁周萍等[31]温针治疗FARP 40例,使用1.5寸针灸针斜刺长强穴得气后予艾条温针,每日一次,五次为一疗程,总有效率97.5% (39/40),随访超过半年未见明显复发.

图2 功能性肛门直肠痛临床诊疗线路图.

2.5 局部神经阻滞 在解剖学上,肛门局部感觉由肛门神经支配,肛门神经是骶丛神经中阴部神经的分支,而骶丛是由腰骶干及全部骶丛神经和尾神经的前支组成,当这条神经传导通路局部受到损伤或嵌顿时,常会发生肛门部的疼痛不适[13].这一类患者常常有产伤或相关外伤史,常合并其他阴部的慢性疼痛,临床表现为坐下或躺下时症状加重; 通过局部神经阻滞可以阻断感觉神经,减少疼痛信号的传导,提供无痛环境,阻止伤害性感受器的调制与改造、神经通路重构; 同时,阻滞治疗中的少量激素可以对抗局部无菌性炎症,减少神经异常放电,减轻水肿,改善疼痛症状.Vancaillie等[32]曾报道过一项运用5%左旋布比卡因进行标准化阴部神经阻滞治疗61名慢性肛门疼痛患者(均为女性)的研究,其中34人符合FARP,这34名患者经治疗后有69.7%的疼痛明显缓解,有效率远高于同组其他患者(25%).但在Rao等[33]为12例提肛综合征患者在3 mo内分两次注射A型肉毒杆菌毒素的研究中,注射后VAS疼痛强度基线评分为7.08±0.29,第8天的评分为6.79±0.27,而在第90天为6.79±0.2,未观察到显着变化(P=0.25),其治疗效果并不优于安慰剂组.两者疗效的较大差异可能与患者所患亚型有关,也可能与接受的神经阻滞方式不同有关,因此笔者认为在充分熟悉患者病情的情况下,神经阻滞治疗是FARP的一种较好的补充治疗方案.

2.6 手术治疗 盆底肌的支持作用减弱可能会导致直肠及直肠黏膜脱垂,这被认为是部分FARP的病理基础,这些患者常常伴有严重的便秘[34].Hompes等[35]对543例严重直肠及直肠黏膜脱垂的患者的调查中发现,其中50%患者伴有不同程度的肛门直肠痛,其机理可能与脱垂的直肠与黏膜堆积使盆底压力增高、压迫阴部神经等有关.经肛门吻合器直肠切除术已经被广泛运用于有明显直肠黏膜脱垂的出口梗阻型便秘中,Boccasanta等[36]对90例经肛门吻合器直肠切除术后病人随访1年,发现该手术可有效降低直肠前后直径、恢复直肠顺应性、降低直肠感受阈,各症状发生率下降81.1%.Madbouly等[37]对46例平均随访42 mo,术后早期良好的症状缓解率及生活质量维持了18 mo,此后病人症状评分及生活质量评分出现了快速下降,至随访终点有13%出现了症状复发.

部分患者交感神经兴奋性过高使得内括约肌长期处于高敏状态,受到刺激后产生痉挛引发疼痛,郝润春等[38]对58例FARP患者运用内括约肌挑断术,均全部治愈,随访一年无患者复发,因此认为内括约肌挑断术可彻底治愈痉挛性FARP.但此手术易引起失禁、肛门松弛等后遗症,在临床上运用不广.

3 结论

FARP在临床上比较常见,对于FARP患者,首先要进行较为全面的临床评估,如果合并心理精神疾病,必须进行心理或精神药物治疗,以提高疗效; 对于症状较为轻微,对生活质量影响不大者,可以采用温水坐浴或中药熏洗坐浴,即可缓解症状; 对于症状较重、影响生活质量较为严重者,进行生物反馈治疗、电刺激治疗,如果效果不明显者,联合使用针灸治疗; 如果疗效不显著,可以使用封闭治疗; 手术治疗FARP需谨慎,除非明确患者疼痛与直肠黏膜脱垂或内套叠有关、或者有明显盆神经卡压综合症患者,才考虑行手术治疗.FARP临床处理按以下流程进行诊断和处理(图2).

临床上FARP的病因往往并不单一,单纯的运用一种治疗方式并不一定能够取得理想的效果,因此笔者认为结合对患者情况的全面评估,在选用相适应的主要治疗的同时,因人制宜地选用其他治疗方案进行联合治疗对提高临床疗效很有意义.