新型管理模式在膀胱灌注化疗病人中的应用

李俊玲，高俊平

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

膀胱癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球平均每年约有40万例新发病例，此外，膀胱癌术后复发率高且恶性程度增高[1-2]。目前，浅表性膀胱癌治疗金标准是膀胱肿瘤电切除术加膀胱灌注化疗。在整个治疗过程中，病人会经历心理应激创伤、反复插尿管、灌注后并发症、沉重经济负担等负面打击，使病人治疗依从性下降[3-5]。有研究表明，通过有效的管理可以减少病人的不良体验和负面结局的发生率[6]。因此，探索适合膀胱癌病人的管理模式尤为重要。现阶段，国内针对膀胱癌病人管理的研究主要局限在膀胱灌注流程[7]、随访环节[3]的单一方面，全程管理的探究少见。我院自2017年9月起对膀胱癌病人实施全新的管理模式，现将成果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月—2017年8月在山西省某三级甲等医院泌尿外科诊断为膀胱癌并接受手术和膀胱灌注化疗的80例病人作为对照组，选取2017年9月—2018年9月在该院进行相同诊疗的80例病人作为试验组。纳入标准：①理解力及表达能力正常；②年龄<80岁；③本市区及其周围居住病人；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：既往有精神疾病者或意识不清者。两组病人性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。我院设有泌尿外科4个病区，在2016年8月前实行传统的膀胱癌病人管理模式，即病人入院后被分配至主管医生所管病房接受治疗，之后由主管医生根据病人住院期间的检查结果，同时结合家属意见确定手术方式及时间，围术期由护士进行常规健康教育。术后即刻灌注与门诊维持灌注均由护士执行。维持灌注期间由病人家属自行到门诊预约灌注，门诊护士使用纸、笔记录预约信息，并定期电话随访。

1.2 研究方法

1.2.1 成立膀胱癌单病种病房

病人确诊膀胱癌后，收治于膀胱癌单病种病房。每个病房设有3张床位，人员配备7名，包括主任医师1名、主治医师1名、值班医师1名、护士长1名，责任组长1名，责任护士1名，倒班护士1名，形成了以主任、护士长为核心的责任制小组。病人在门诊期间完成相关检查，在入院1 d或2 d内完成手术。

1.2.2 医护一体化管理模式

1.2.2.1 病人围术期管理

医护人员定期接受膀胱癌知识的系统培训和学习。病人住院期间，由主管医师和责任护士共同完成查房和床旁交接。医护人员共同讨论有关病人的诊疗和护理计划、实施效果预测并分析存在的风险因素等。膀胱肿瘤切除术前，医生和责任护士详细告知病人手术相关注意事项和手术时间短、术后痛苦小等优势，以缓解病人紧张和焦虑心情。术后及时告知病人手术结果和术后注意事项。

1.2.2.2 术后即刻灌注

术后24 h内由手术医生和灌注室护士协助给予病人膀胱灌注。灌注前护士详细告知病人操作中的配合要点，并给予其放松疗法和心理护理。医生向病人讲述膀胱灌注的必要性及与其他化疗形式相比膀胱灌注局部化疗的优势。灌注时医生根据手术情况和术中对病人尿道条件的掌握，选择适合病人的导尿管型号及药物，如遇特殊情况，护士详细记录病人灌药过程，为之后的维持灌注提供参考。

1.2.2.3 维持灌注

维持灌注在门诊由2名接受过系统化膀胱灌注培训的护士执行，护士严格按照我国膀胱内灌注治疗操作流程和专家共识所制定的标准化作业流程进行灌注，该流程明确规定了膀胱灌注的各个环节要求(包括灌注前病人准备、护士准备、灌注过程中的操作要点、病人配合要点以及灌注后病人的注意事项等)。护士密切观察病人灌注中的反应并及时记录灌注后不良反应，若病人发生严重的不良反应，护士及时与主管医生沟通，医生根据护士反馈意见并结合病人主诉采取针对性的治疗调整措施，如考虑更换药物或暂停灌药等。此外，在灌注过程中为减轻病人拔管疼痛和防止药物在尿道中渗透，拔尿管时护士将病人阴茎提起并伸直，使之与腹壁成60°,有效避免了过度牵拉阴茎所致的尿道变细。药物排出前半小时嘱病人饮水，加速尿液的形成，以减少化疗药物在膀胱内的残留量。病人从住院到门诊的衔接见图1。

图1 病人由住院部到门诊的衔接过程流程图

1.2.3 充分依托信息化技术

我院自行开发 “派专家”APP，病人无须下载，关注公众号即可获取所需信息。在病人端，设有预约服务、咨询服务及记录每日心情3项服务功能，可实现病人与医生多种形式(语言、文字、图片等)的线上沟通。同时APP可根据护士的工作安排来限定每日的灌注例数，并智能安排病人灌注顺序。主管医师和灌注室护士可以通过账号在APP上登录，在医生(护士)端，可详细展现病人的咨询问题和灌注预约信息。此外，护士应用该软件记录病人的基本信息、疾病相关信息、灌注后不良反应发生情况等，形成病人的管理档案。病人在第1次维持灌注前由责任护士帮助病人使用公众号预约，并教会病人或家属如何使用，之后每次灌注前由病人自主预约，护士接收预信息后，通过该平台告知病人预约成功，并提醒其按时灌注。

1.2.4 多样化的随访方式

病人出院后、灌注期间和灌注结束后，分别由责任护士和灌注室护士定期对病人进行随访。我科在电话随访的基础上新增微信视频、家庭随访以及团体活动等多种随访形式，以满足不同病人的需求。

1.3 评价指标

1.3.1 病人住院时间

从科室出院病人登记信息表中获取对照组和试验组病人的住院时间。

1.3.2 护理满意度

病人维持灌注疗程结束后由研究者向病人发放满意度调查表，该调查表包括医务人员态度、操作熟练程度、预约流程评价和自评疾病掌握度4个项目。每项0～10分，分数越高代表病人满意度越高。

1.3.3 病人依从性

通过病人是否定时灌注和药物保留时间是否符合药物要求时间来判断病人依从性，2项指标均合格者即为依从性高，有1项不符合要求即依从性差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 住院时间(见表2)

表2 两组病人住院时间比较 单位：d

2.2 护理满意度(见表3)

表3 两组病人护理满意度比较 单位：分

2.3 依从性(见表4)

表4 两组病人依从性比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 新型管理模式提高了医护人员工作效率，提升了病人满意度

本研究中膀胱癌病人的全程管理模式取得了良好的临床效果。与传统随机分配病房的模式相比，单病种病房使医护人员对疾病的掌握更加精深，有助于为病人提供更加合理的治疗和护理措施。该模式也便于病人集中管理，医护人员可以进行针对全病房病人的健康指导，节约了宣教时间，同时，检查项目的提前完成缩短了病人的住院时间(P<0.05)，提高了医护人员工作效率。此外，同病种病房方便病友之间的信息交流和沟通，借鉴彼此成功经验，提高治疗信心。随着医疗模式的转变，我国已经陆续开展了医护合作模式的探索[8]。其中,医护一体化是在医生与护士相互尊重、平等、自主的基础上建立的一种医护工作模式[9]。有研究表明，良好的医护合作能提高医护沟通效率，更真实、全面地获取病人的健康信息，有利于做出恰当的临床决策，提高医护工作效率，进而提升病人满意度，构建和谐的医患关系[10]。本研究中医护一体化贯穿于病人医治的各个环节，从入院、围术期、术后即刻灌注到维持灌注期间医护人员密切配合，切实解决了病人不同时期的健康需求，减轻病人痛苦，使其对医务人员的信任度增加，提高病人满意度和治疗依从性，实现了重要的临床价值。多样化的随访方式满足了不同群体的健康需求，可以实现对病人疾病的全程指导，提高其生活质量。

3.2 紧跟科技潮流，实现“智能”健康

智能手机的广泛使用使得医疗领域APP的应用随之增加。通过APP可以为病人提供量身定制的健康管理和行为干预方式，满足不同病人的健康需求[11]。“派专家”APP的使用避免了不必要的当面预约，实现门诊与病房的无缝衔接，节约了病人的时间，同时促进医患之间的线上沟通，通过及时解答病人疑惑，提高其治疗依从性。此外，通过APP记录病人的疾病相关信息可以避免纸质记录信息的丢失，有利于病人信息的保存和调取，为之后的科研、教学提供珍贵的资料。不足之处在于该APP的应用功能相对较少，日后将逐步更新、完善。

4 小结

目前，我国针对膀胱癌行膀胱灌注化疗病人的规范化管理尚存在缺陷，如住院部门诊衔接不紧密、未严格按照流程操作、随访不到位等[12]。本研究尝试弥补这些不足，实现了病人的全程管理，使得管理更加连续、高效和便捷，为其他医疗机构对膀胱癌病人的管理提供了参考。