右美托咪定联合罗哌卡因行腹横肌平面阻滞用于小儿开腹术后镇痛的临床效果及安全性

庞冬琼，雷 泽

(1.钦州市第一人民医院麻醉科，广西 钦州 535000；2.钦州市宝顺医院麻醉科，广西 钦州 535000)

腹横肌平面阻滞(TAPB)一般是指通过侧腹壁的腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层注射局部麻醉药来阻滞支配正中腹壁的神经感觉通路，使前腹部相关皮肤肌肉和壁腹膜的疼痛感觉消失或减轻，以此缓解患者腹部手术带来的疼痛感，从而达到腹壁镇痛效果[1]。作为一种有效的α2-肾上腺素受体激动剂，右美托咪定被公认为具有良好的镇静作用[2]，而罗哌卡因同其他局部麻醉药一样，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，从而发挥麻醉和镇痛的双重效应[3]。近年来，有关右美托咪定联合罗哌卡因行腹横肌平面阻滞对成人术后镇痛的效果已有临床报道[4]，由于小儿生理和心理发育不完善，疼痛可能会导致更严重的应激反应，影响患儿术后康复，其麻醉工作更加复杂，要求更高，但目前国内外有关小儿行腹横肌平面阻滞的药物使用方案尚未统一。因此，本研究以80例小儿患者为研究对象，探讨罗哌卡因单独使用及右美托咪定联合罗哌卡因行腹横肌平面阻滞对小儿术后镇痛的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象：以我院2018年11月～2019年10月收治的80例患儿为调查对象。纳入标准：①年龄4～12岁，性别不限；②择期行开腹手术；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①脑、心、肺、肝、肾等重要脏器及血液系统功能异常；②腹壁穿刺点出现皮肤感染或破溃者；③有麻醉药过敏史者；④调查对象的直系亲属或监护人不愿参加者。80例患儿根据住院时间依次编号，通过查阅随机表分为对照组和观察组，每组40例，调查对象的直系亲属或监护人签署知情同意书，本调查获得医院伦理委员会批准。两组患者的年龄、性别构成、ASA分级、手术方式、体重、手术时间和麻醉时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较(n=40)

1.2方法：对照组和观察组患儿均取仰卧位，采用常规消毒铺巾，进行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞，对髂嵴、腋中线和肋缘分别定位，实时对穿刺针行进路线进行监测，观察组将右美托咪定(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248)以2 μg/ml的浓度3 ml+75%罗哌卡因(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636)以10 ml+0.9%氯化钠溶液7 ml混合均匀后，按照0.4 ml/kg的剂量进行双侧腹横肌平面阻滞。对照组仅采用75%罗哌卡因10 ml+0.9%氯化钠溶液7 ml混合后，同样按照0.4 ml/kg的剂量进行双侧腹横肌平面阻滞。麻醉维持均采用丙泊酚注射液(生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030115)与瑞芬太尼瑞芬太尼(生产厂家：国药集团工业有限公司廊坊分公司，批准文号：国药准字H20123422)按1 mg∶1 μg的混合液，丙泊酚用药剂量为4～10 mg/(kg·h)维持，术毕给予1%～2%七氟烷(生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172)，术毕转麻醉后监测治疗室(PACU)实施监护。

1.3评价指标：①两组患儿术后禁食时间和住院时间；②FLACC评分量表，于术后6 h、24 h和72 h分别从患儿面部表情(Facial Expression)、下肢动作(Legs)、活动(Activity)、哭闹(Cry)、是否易安慰(Consolability)等5项指标进行评分，总分最低为0分，最高为10分，得分越高，表明患儿不适和疼痛越明显，研究表明FLACC评分量表用于有术后疼痛及不适而不能精确表达的患儿是可靠和有效的[5]；③不良反应：观察术后胃肠道不适，如恶心、呕吐以及其他反应，如过敏反应、头晕、乏力、寒战、心动过缓等症状。

2 结果

2.1两组患儿术后禁食时间和住院时间比较：两组患儿术后禁食时间和住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后禁食时间和住院时间比较

2.2两组患儿术后6 h、24 h和72 h的FLACC评分比较：对照组在术后6 h、24 h和72 h三个时间点的FLACC评分均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后6 h、24 h和72 h FLACC评分比较分)

2.3两组不良反应比较：通过比较发现，两组患儿恶心、呕吐、寒战、嗜睡、躁动和皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

小儿开腹手术时间相对较长，手术步骤复杂，对患儿机体的伤害程度较大，患儿应激反应程度较高[6]，由于小儿的生理和心理尚未发育成熟，开腹手术的疼痛感对患儿的影响更加明显。因此，对开腹手术患儿选择镇痛效果好的镇痛方法具有重要意义，腹横肌平面阻滞的镇痛机制主要与局部麻醉药在局部发挥作用密切相关。目前，腹横肌平面阻滞已应用于上腹部或下腹部手术的镇痛，且效果良好[7]，有调查表明腹横肌平面阻滞对儿童应用的效果和安全性是可以接受的[8]。罗哌卡因属于氨基酰胺类局部麻醉药，是外科和妇产科等手术后镇痛的重要选择药物[9]，右美托咪定主要适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时发挥镇静作用[10]，本调查的结果表明，单独使用罗哌卡因的患儿在术后6、24和72 h三个时间点的FLACC评分均高于联合使用右美托咪定和罗哌卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)，这显示了联合用药具有一定优势,联合使用右美托咪定和罗哌卡因延长了患儿伤口的镇痛效果。研究表明，α2-肾上腺素受体激动剂与其他局部麻醉药联合使用可在一定程度上延长阻滞持续时间，同时可减少术后镇痛药物的使用量[11],因此可以认为，右美托咪定联合罗哌卡因用于小儿开腹可能起到了协同作用,本调查结果也与其他文献报道结果相符[12]。本调查结果还表明，两组患儿术后禁食时间和住院时间及总的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示二者联合的安全性是可以接受的，有文献报道认为罗哌卡因具有药效时间长、对患者血管毒性小、同时能产生感觉和阻滞分离等显著特点，是小儿神经阻滞的重要选择之一[13]，右美托咪定联合罗哌卡因可延长药物作用时间并减少术后躁动，二者联合使用可能为腹横肌平面阻滞带来更好的临床效果[14]。

总之，本调查的结果表明小儿开腹手术中联合使用右美托咪定和罗哌卡因行腹横肌平面阻滞具有良好效果，但由于本调查纳入的病例仅来自一所医院，病例数量少，其次，虽然实施了随机对照的调查方法，但未进行双盲，可能对结果造成一定偏倚。因此，今后的调查仍需进一步加大临床样本数量，增加观察指标和延长随访时间，相关结果有待高质量的多中心随机对照试验进一步验证。