针刺联合拔罐运动疗法治疗膝骨关节炎的临床观察

杨榕,缪辉宇,黄志慧

(广州中医药大学第三附属医院,广州 510400)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis, KOA)是临床常见的慢性退行性骨关节病,主要由关节软骨退行性变与继发骨质增生引发,临床主要表现为膝关节周围(简称膝周)疼痛、肿大、僵硬、关节弹响、活动受限等,随着病情进展可严重影响患者的运动功能与生活质量[1-2]。西医在该病的治疗上主要以口服非甾体类抗炎药、解热镇痛药、关节腔内注射玻璃酸钠等对症治疗为主,但整体疗效有限。KOA属中医学“膝痹”“骨痹”范畴,中医在该病的治疗上积累了丰富的经验。针刺是治疗 KOA的常用中医治疗手段,大量研究证实其能取得显著疗效[3]。拔罐运动疗法属于一种新特色疗法,其通过将传统中医拔罐与康复运动相结合,能显著提高临床治疗效果,对于大面积软组织紧张、痉挛引起的疼痛尤为适用。为进一步探讨针刺联合拔罐运动疗法在 KOA中的应用价值,本研究将针刺联合拔罐运动疗法与单纯针刺治疗作对照,进行观察。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入的84例KOA患者均来自广州中医药大学第三附属医院,就诊时间为2018年1月至2019年7月。采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组42例。观察组中男19例,女23例;平均年龄(66±7)岁;平均体质量指数(body mass index, BMI)(25.5±1.8)kg/m2;平均病程(5.23±1.28)年。对照组中男 17例,女 25例;平均年龄(65±8)岁;平均 BMI(26.0±1.7)kg/m2;平均病程(5.45±1.63)年。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经广州中医药大学第三附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[4]中的标准。①膝关节疼痛在近1个月内反复发作;②站立或负重位X线摄片显示关节间隙变窄、关节缘骨赘形成、软骨下骨硬化和(或)囊性变;③晨僵时间不超过 30 min;④年龄50岁及以上;⑤骨擦音(感)。符合①,且符合②～⑤中任意1项,可确诊。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]和《膝骨关节炎中医专家诊疗共识(2015版)》[6]中关于气滞血瘀型膝痹病的诊断标准。主症为关节疼痛如刺,痛有定处。次症为①肢体肿胀,关节不利;②局部青紫瘀斑;③面色黧黑。舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉沉涩。符合主症和其中1项次症,并结合舌脉象,可确诊。

1.3 纳入标准

①符合西医KOA与中医气滞血瘀型膝痹病的诊断标准;②年龄50～80岁;③入组前2周内未接受过相关治疗;④对该研究知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①严重心肺肝肾等器官功能异常;②膝周严重皮疹、感染;③肿瘤、结核等引起的膝关节疼痛;④膝关节严重畸形、关节间隙显著狭窄;⑤精神系统疾病。

2 治疗方法

两组均给予相同的常规治疗,包括指导患者合理运动、有氧锻炼、关节功能训练以及肌力训练。

2.1 对照组

在常规治疗基础上予针刺治疗。

取患侧内膝眼、血海、犊鼻、鹤顶、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和委中。患者取仰卧位,微曲患膝。穴位局部常规消毒后,选用0.3 mm×60 mm毫针,弹针法垂直进针。内膝眼和犊鼻刺入40～45 mm,阴陵泉、阳陵泉、足三里、委中刺入30～35 mm,血海、鹤顶、梁丘刺入 15～20 mm,所有穴位均行平补平泻手法,得气后留针30 min。

2.2 观察组

在常规治疗和对照组的针刺治疗基础上联合拔罐运动疗法。选择适宜的玻璃拔罐器,对患侧膝周采用闪罐,于患侧梁丘、血海、风市、阿是穴留罐10～15 min。留罐时指导患者进行髋关节外展和内收、膝关节屈伸等主动运动,注意动作缓慢,关节活动至最大限度时保持动作并停留10 s。

两组均每日治疗 1次,每周连续治疗 6 d并休息1 d,共连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分

采用VAS评价膝周主观疼痛程度。根据主观感受标记在0～10刻度的软尺上,0为无痛,10为最剧烈的疼痛。得分0～10分,且得分越高表明疼痛越强烈。

3.1.2 骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)

选用骨关节炎指数(WOMAC)评估病情严重程度。WOMAC包括3个方面,分别为疼痛(20分)、晨僵(8分)和日常活动难度(68分),共计 24个条目,总分 0～96分。评分越高表明KOA患者病情越严重。

3.1.3 Lysholm膝关节评分系统(Lysholm knee score scale, LKSS)

采用 LKSS对受检者膝关节功能障碍情况进行测评。LKSS包括疼痛(25分)、跛行(5分)、支撑物(5分)、肿胀(10分)、不稳定感(25分)、下蹲(5分)、上下楼梯(10分)和绞锁(15分)共 8项,总分 0～100分。评分越低表明患者膝关节功能障碍越严重。

3.1.4 关节液中疼痛介质水平

膝关节腔穿刺抽取关节液 2 mL,采用酶联免疫法检测关节液中白介素(interleukin, IL)-1β、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinasem, MMP)-3水平。

3.1.5 下肢生物力学检测

患者取站立位,摄取患膝支撑位 X线片,于 PACS系统上测量其膝关节支撑期内屈伸角度峰值与肌肉屈伸力矩峰值。

3.1.6 不良反应

在治疗过程中详细记录两组不良反应情况。

3.2 疗效标准[5,7]

治愈:膝关节疼痛、肿胀、晨僵等症状消失,关节活动正常,WOMAC评分降低＞85%。

显效:膝关节疼痛、肿胀、晨僵等症状显著好转,关节活动基本不受限,WOMAC评分降低＞60%但≤85%。

有效:膝关节疼痛、肿胀、晨僵等症状有所好转,关节活动轻度受限,WOMAC评分降低＞35%但≤60%。

无效:未达上述标准,或病情加重。

3.3 统计学方法

数据分析采用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内和组间比较分别行配对样本t检验和独立样本t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗后,观察组总有效率为 97.6%,明显高于对照组的 85.7%,两组比较差异有统计学意义(χ2=3.896,P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后膝周VAS、WOMAC和LKSS评分比较

治疗后,两组膝周疼痛VAS评分、WOMAC评分均较治疗前降低(P＜0.05),而LKSS评分升高(P＜0.05)。观察组治疗后VAS、WOMAC和LKSS评分均优于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后膝周VAS、WOMAC和LKSS评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后膝周VAS、WOMAC和LKSS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 VAS WOMAC LKSS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 42 7.34±1.53 2.45±0.451) 72.45±13.55 24.55±6.241) 52.45±8.23 78.34±15.451)对照组 42 7.28±1.29 3.28±0.721) 71.86±14.89 30.49±10.211) 54.02±9.14 71.21±12.491)t值 - 0.194 6.335 0.190 3.217 0.827 2.326 P值 - 0.846 0.000 0.850 0.002 0.411 0.023

3.4.3 两组治疗前后关节液疼痛介质水平比较

治疗后,两组患者关节液中各项疼痛介质(IL-1β、TNF-α和 MMP-3)水平均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后关节液疼痛介质水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后关节液疼痛介质水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 IL-1β(pg/mL) TNF-α(pg/mL) MMP-3(µg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 42 52.87±8.42 28.58±6.121) 12.84±3.74 4.86±2.231) 32.34±6.82 12.94±3.221)对照组 42 53.45±10.24 37.05±8.341) 11.67±4.02 7.41±3.461) 31.72±7.20 20.34±5.241)t值 - 0.284 5.306 1.381 4.015 0.405 7.798 P值 - 0.778 0.000 0.171 0.000 0.686 0.000

3.4.4 两组治疗前后膝关节支撑期内屈伸角度峰值比较

治疗后,两组触底瞬间及支撑末期最大屈角均较治疗前减小(P＜0.05),支撑中期最大屈角则均较治疗前增大(P＜0.05)。观察组治疗后的触底瞬间、支撑末期最大屈角和支撑中期最大屈角均优于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后膝关节支撑期内屈伸角度峰值比较 (±s,°)

表4 两组治疗前后膝关节支撑期内屈伸角度峰值比较 (±s,°)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 触底瞬间最大屈角 支撑中期最大屈角 支撑末期最大屈角治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 42 6.90±1.56 3.41±0.841) 15.66±2.17 18.42±2.311) 9.20±1.45 6.58±1.241)对照组 42 6.88±1.47 5.07±1.151) 15.70±2.34 17.19±2.181) 9.18±1.38 7.79±1.181)t值 - 0.061 7.554 0.081 2.510 0.065 4.581 P值 - 0.952 0.000 0.936 0.014 0.949 0.000

3.4.5 两组治疗前后膝关节肌肉屈伸力矩峰值比较

两组治疗后触底时间段的最大伸膝肌肉力矩均较治疗前显著增大(P＜0.05),且观察组治疗后大于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组支撑中期和支撑末期的最大伸膝肌肉力矩与治疗前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后膝关节肌肉屈伸力矩峰值比较 (±s,Nm)

表5 两组治疗前后膝关节肌肉屈伸力矩峰值比较 (±s,Nm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 触底最大伸膝肌肉力矩 支撑中期最大伸膝肌肉力矩 支撑末期最大伸膝肌肉力矩治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 42 16.49±2.38 21.55±3.841) 38.05±8.24 38.08±10.24 18.23±8.27 18.48±11.23对照组 42 16.33±2.40 18.67±3.271) 37.94±9.51 38.11±9.21 18.05±9.10 18.27±10.95 t值 - 0.307 3.701 0.057 0.014 0.095 0.087 P值 - 0.760 0.000 0.955 0.989 0.925 0.931

3.5 不良反应

治疗过程中两组均无不良反应发生。

4 讨论

膝骨关节炎属中医学“骨痹”“膝痹”“痿证”范畴,主要因外邪侵袭、肝肾亏虚、痰瘀阻滞、筋脉失荣所致,可致膝之经筋粘连、筋膜挛缩、肌肉痉挛,从而引起疼痛、关节不利等症状。中医学认为“不通则痛,不荣则痛”,在治疗KOA时多以补益肝肾、强筋壮骨、行气活血为主,以促进局部气血运行,缓解疼痛症状,恢复关节功能。依据经络辨证理论,本研究选内膝眼、血海、犊鼻、鹤顶、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和委中进行针刺治疗。内膝眼和鹤顶具有疏通经络、祛风化湿的功效;犊鼻具有祛风散寒、通经活络的功效;阳陵泉可健脾渗湿、舒经活络;阴陵泉益肾调经、通经活络;梁丘理气和胃、通经活络;血海温阳止痛、补益气血;委中补肾强骨、舒筋通络、活血散瘀;足三里疏风化湿、通经活络、扶正祛邪[8-9]。诸穴合用可奏行气活血、通络止痛、强壮筋骨之功效。

拔罐疗法是将排尽气体的玻璃罐等吸附于腧穴表面或体表,使相应部位毛细血管充血乃至破裂,起到刺激经络、调节气血的作用,可发挥通经止痛、调节脏腑等功效,起到防病治病的效果。拔罐疗法目前被广泛应用于KOA的治疗中[10]。拔罐运动疗法是将拔罐疗法与康复运动相结合的一种新疗法,拔罐后留罐过程中指导患者进行主动运动,有利于缓解软组织紧张,增强肌肉延展性,松解痉挛的肌肉与筋膜,缓解疼痛症状[11]。膝周肌力减弱是引发 KOA的重要原因,加强膝周肌力训练有利于加快炎性物质吸收,消除局部无菌性炎症,缓解疼痛,增强关节功能[12]。留罐情况下进行主动运动,可起到事半功倍的作用。拔罐运动疗法带罐运动时,玻璃拔罐器吸附于皮肤表面产生的阻力类似于肌肉抗阻运动,能明显增强肌肉力量,增强膝关节稳定性,促进膝关节生物力学平衡的恢复[13]。

骨关节应力失衡与滑膜炎症是导致KOA发病及病情进展的重要因素,关节软骨是病变首要累及部位。研究[14]显示,KOA患者关节软骨与滑膜中MMP-3水平异常升高。MMP-3是基质金属蛋白酶家族(MMPs)的重要成员,也是目前公认的可导致 KOA关节软骨破坏的重要因子,其可通过降解蛋白多糖、细胞外基质与基底膜成分,激活MMP-9等其他MMPs成员,切断Ⅱ型胶原,破坏关节软骨,参与膝周疼痛的发生发展。IL-1β、TNF-α是KOA滑膜炎症的重要前炎症因子,对细胞破坏性强,在 KOA的发生及发展中可发挥重要作用,二者可通过作用软骨细胞,进而促使软骨细胞过度生成一氧化氮与氧自由基,引起软骨细胞凋亡,并参与炎性疼痛的病理过程[15]。此外,IL-1β和 TNF-α还可刺激滑膜软骨细胞生成包括 MMP在内的炎性递质,抑制软骨胶原生成与蛋白聚糖合成,造成边缘骨质破坏,加重KOA患者病情。因此,通过抑制IL-1β、TNF-α和MMP-3释放,有利于缓解KOA病情进展,减轻患者疼痛程度。本研究通过比较两组患者治疗前后关节液中 IL-1β、TNF-α和MMP-3水平得出,两种治疗方案均能有效下调关节液内相关疼痛介质水平,但观察组的疗效更显著。表明针刺联合拔罐运动疗法能进一步减轻KOA患者局部炎症反应,抑制关节软骨破坏,促进疼痛的缓解。

膝关节的稳定性依赖于膝关节屈伸与下肢肌力,维持膝关节稳定对于维持小腿活动功能与机体平衡具有重要作用。膝关节负荷传导紊乱,可使肢体关节载荷应力不能合理分布,在支撑体位时或足部触地瞬间,由于疼痛的影响可使关节不能完全伸展,以减少膝部压力,减轻不适感。因此,膝关节屈伸角度以及肌肉屈伸力矩可有效反映步态与平衡功能信息。本研究中,两组治疗后膝关节屈伸角度与肌肉力矩参数均显著优于治疗前,但针刺联合拔罐运动疗法能更好地改善 KOA患者的膝关节屈伸角度与肌肉屈伸力矩参数,进而改善KOA的生物力学环境,促进膝关节僵硬、活动受限、疼痛等症状的缓解。本研究通过对两组患者治疗前后膝周疼痛VAS、WOMAC和LKSS评分进行比较得出,针刺联合拔罐运动疗法治疗KOA更有效地缓解患者膝周局部疼痛,改善其膝关节功能。

综上所述,针刺联合拔罐运动疗法可通过下调KOA患者关节液中IL-1β、TNF-α和MMP-3表达水平,减轻膝关节局部炎症反应,从而抑制关节软骨破坏,缓解膝周疼痛,促进膝关节功能的恢复,并可通过缓解膝周肿大、活动受限等症状,促进下肢生物力学参数的改善,临床疗效确切,值得临床应用。