穴位埋线联合电刺激对肾虚型卵巢低反应的影响

王英姿,刘兆平,杨帆,陈慧,李井芳

[湖南省郴州市第一人民医院(湘南学院第一临床学院),郴州 423000]

随着不孕症发生率的逐年递增以及二胎政策的全面放开,不孕症夫妇通过体外受精-胚胎移植及其衍生技术(in-vitro fertilization and embryo transfer/intracytoplasmic sperm injection, IVF-ET/ICSI)获得生育的需求逐日增多。当卵巢对促性腺激素(gonadotropins, Gn)的反应性降低,卵巢刺激周期产生的卵泡数量少、绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, HCG)、血雌二醇(estradiol, E2)偏低、所需 Gn剂量及时间增加、获卵数、优胚数少及临床妊娠率低等病理状态时,则称为卵巢低反应(poor ovarian response, POR)[1]。目前约占到接受 IVF-ET女性的 9%～24%[2],是临床治疗的难点之一。本研究观察穴位埋线联合电刺激对接受IVF中肾虚型卵巢低反应患者相关指标的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年3月至2019年3月期间在湖南省郴州市第一人民医院生殖中心接受 IVF-ET/ICSI的 80例POR患者为观察对象,随机分为观察组和对照组,每组40例,其中观察组有1例患者因个人原因放弃治疗而剔除,最终纳入数据统计的为观察组(39例)和对照组(40例)。两组患者年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index, BMI)、窦卵泡计数(antral follicle counting, AFC)、基础雌二醇(basic estradiol, bE2)、基础卵泡刺激素(basic follicle stimulating hormone, bFSH)、基础黄体生成素(basic luteinizing hormone, bLH)和抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较 (±s)

表1 两组一般资料比较 (±s)

组别 例数 平均年龄(岁)不孕年限(年) BMI(kg/m2) AFC(个) bE2(µmol/L) bFSH(mIU/mL) bLH(mIU/mL) AMH(ng/mL)观察组 39 40±4 7.08±2.39 22.33±2.34 4.87±0.58 7.88±3.39 12.42±2.73 4.18±0.74 1.05±0.46对照组 40 41±4 6.17±2.56 22.68±2.19 4.69±0.42 8.18±3.56 11.09±1.30 3.53±0.59 0.98±0.35

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[3]

①年龄＞40岁;②前一次IVF周期常规刺激获得卵子≤3枚;③基础窦卵泡计数(AFC)＜5个,或抗苗勒管激素(AMH)＜0.5 ng/mL;④既往周期获卵数≤3个或HCG 注射日血 E2≤500 µmol/L。

1.2.2 中医诊断标准[4]

肾虚的主要症状为月经提前或推迟,腰酸腿软或足跟痛;次要症状为头晕耳鸣、畏寒、小便次数多或淋漓不尽、性欲降低;舌淡,苔薄白,脉沉。具备主要症状2项和次要症状1～2项,结合舌脉即可判断。

1.2.3 IVF-ET/ICSI适应证[5]

①年龄≤43岁;②不孕时间 1～10年;③BMI为18～24 kg/m2;④排除自身抗体阳性、凝血功能异常、伴有严重免疫性疾病、依从性差。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②符合IVF-ET/ICSI适应证;③自愿签署知情同意书并能坚持治疗。

1.4 排除标准

①近 3 个月内接受过激素治疗者;②夫妇外周血染色体核型分析异常者;③感染、内分泌紊乱、生殖系统畸形、输卵管积水者;④免疫性不孕者;⑤伴有严重全身性疾病者;⑥既往有相关药物或药物成分过敏史不符合本研究者。

1.5 脱落剔除标准

出现明显的不良反应或中途怀孕,不愿意继续配合治疗的患者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用穴位埋线联合电刺激治疗。

2.1.1 穴位埋线[6]

采用如下两组穴位交替使用。①关元、大赫(双)、带脉(双)、关元俞(双)、三阴交(双);②中极、肓俞(双)、归来(双)、志室(双)、足三里(双)。脾虚加脾俞(双),肝郁加期门(双),痰湿重加丰隆(双),血瘀加血海(双)。从前次月经结束后第2天开始,选第一组穴位进行埋线;15 d后选第二组穴位再次埋线;交替埋线至控制性超排卵周期HCG注射日前1天停止治疗。

2.1.2 穴位电刺激

采用华佗牌 SDZ-V型电子针疗仪(苏食药监械准字2013第2270611号)穴位贴片治疗。取①天枢、子宫(同侧天枢和子宫连一对贴片);②肾俞、次髎(同侧肾俞和次髎贴一对贴片);两组穴位交替。从穴位埋线后第2天开始,采用连续波,强度20～25 mA,频率2 Hz,每次治疗30 min,每周3次,至控制性超排卵周期HCG注射日前1天停止治疗。

2.1.3 超排方案

采用拮抗剂方案[5]。在月经第2～3天阴超检查子宫内膜厚度＜5 mm,最大卵泡直径＜10 mm,依情况给予Gn 150～300 IU/d肌肉注射,并依据阴超监测结果调整 Gn的用量,至主导卵泡直径达 12～14 mm,加 GnRH拮抗剂0.125～0.25 mg/d,直到控制性超排卵周期HCG注射日。双侧卵巢主导卵泡直径＞18 mm时,予 HCG,注射HCG后34～36 h取卵,行IVF-ET/ICSI授精,3 d后对卵裂期胚胎进行移植。于取卵日开始予黄体支持直至孕10周。

2.2 对照组

仅采用与观察组相同的超排方案。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床观察指标

Gn用量、用药时间、HCG注射日血清E2值、周期取消率、获卵数、受精率、优胚率及临床妊娠率。

3.1.2 肾虚证候评分[7]

①月经不调:提前或推迟计4分;经量异常计2分;无计0分。②腰酸腿软或足跟痛:酸软或疼痛难忍计6分;酸软或疼痛明显但可忍受计4分;轻微酸痛计2分;无计0分。③头晕:严重计6分;轻微计4分;偶然出现计2分;无计0分。④耳鸣:有计2分;无计0分。⑤失眠多梦:持续发生计6分;经常发生计4分;偶有发生计2分;无计0分。⑥性欲减退:有计2分;无计0分。

3.2 统计学方法

运用SPSS20.0软件统计分析数据。符合正态分布的计量资料比较用t检验,非正态分布比较用秩和检验;计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后肾虚证候评分比较

两组治疗前肾虚证候评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后肾虚证候评分降低(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。对照组治疗后肾虚证候评分较治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后肾虚证候评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后肾虚证候评分比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 39 11.29±3.38 5.56±2.05 5.21 ＜0.05对照组 40 11.08±2.87 9.71±2.69 1.35 ＞0.05 t值 - 0.52 3.74 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

3.3.2 两组各项临床观察指标比较

两组患者Gn用药时间、Gn用量、获卵数比较差异无统计学意义(P＞0.05),但两组HCG注射日血清E2值和周期取消率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组受精率、优质胚胎率和临床妊娠率均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3和表4。

表3 两组患者周期取消率、受精率、优质胚胎率和临床妊娠率比较 (%)

表4 两组患者各项检测指标比较 (±s)

表4 两组患者各项检测指标比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 Gn用药时间(d) Gn用量(IU) HCG注射日血清E2值(µmol/L) 获卵数(个)观察组 39 10.25±2.36 2768.65±486.84 1926.43±769.421) 4.09±1.58对照组 40 11.48±2.75 3012.35±531.49 1446.18±654.32 3.87±1.36

4 讨论

卵巢低反应在中医学中没有记载,根据表现可归属于“不孕”“闭经”“月经不调”等范畴[8]。中医学认为肾为先天之本,主藏精,与生殖密切相关,若肾气不足,冲任亏虚,血海不充或不畅则生殖功能低下。故本病的基本病因病机为肾虚冲任不调,气血不畅;治当以补肾活血、调理冲任为主[9]。

针灸是中医学的传统治疗手段,通过刺激穴位和经络,调节气血阴阳和脏腑功能。本研究选取任脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经腧穴,旨在培补脾胃之后天精气以滋养先天之精,具有调补元气、益肾温阳、补精调经之功效[7]。穴位埋线技术将可吸收蛋白线埋入特定的经络腧穴,利用其在机体内液化、吸收的过程对穴位产生的持续刺激作用即“长效针刺样效应”[10],达到疏通经络、调和气血,治疗疾病的目的。研究[11-13]表明,穴位埋线在卵巢低反应治疗中具有改善宫腔血运作用,能够促进胚胎着床,有利于临床受孕等。而穴位电刺激则是利用低频脉冲电流经皮对穴位产生温和的刺激,既强化了穴位本身的治疗作用,又促进了外周血液循环,增加组织供血[14],对子宫内膜形态和厚度的改善,受精率、获卵数、优质胚胎率及妊娠率的提高均有明显作用[15-17]。针灸可调节神经内分泌、促进卵巢及子宫血流量、调节细胞因子和缓解患者不良情绪[18-19],也可抑制卵巢过度刺激,减少卵泡黄素化的发生率[20],达到助孕效果。

通过观察,穴位埋线联合电刺激治疗后,肾虚证候评分、HCG注射日血清E2值、获卵个数、受精率、优质胚胎率和临床妊娠率等指标均优于对照组,说明穴位埋线联合电刺激在减轻肾虚症状、改善生殖能力和临床结局更具有优势,值得临床使用。由于时间、样本等因素的限制,穴位埋线联合电刺激的疗效的广泛性还有待于更有力的循证支持,期待以后还有进一步更深入的多中心、大样本的试验及临床研究的开展。