针药并用治疗非增生性糖尿病视网膜病变的临床研究

孟成,孟应

(丽水市第二人民医院,丽水 323000)

随着糖尿病发病率的逐年升高,糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)的发生率、致盲率亦呈上升趋势,严重威胁患者的生存质量[1-2]。非增生性DR(nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR)症状相对较轻,但若未获得及时、有效的治疗,易进展为增生性DR(proliferative diabetic retinopathy,PDR),可引起玻璃体出血、纤维增殖及视网膜脱离,导致明显的视力下降,甚至完全失明[3]。目前临床干预NPDR以药物治疗为主,仅可改善部分症状,不能有效阻止病情进展,且药物安全性、长期疗效等问题仍存在[4]。近年来研究提示,针灸疗法可有效降低糖尿病患者血糖水平,改善胰岛素功能,且对糖尿病性心脏病、周围神经病变、动眼神经麻痹等并发症有一定的治疗作用[5-7]。基于此,本研究采用针药并用治疗NPDR患者,观察其对患者血清血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1, HO-1)及褪黑素(melatonin, MLT)水平的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2016年1月至2018年6月丽水市第二人民医院80例非增生性DR患者,以随机数字表法将其随机分为治疗组(40例)和对照组(40例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[8]

①有明确的糖尿病病史;②眼底检查可见不同程度的微动脉瘤、视网膜出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠、黄斑水肿等;③眼底检查未发现新生血管,以排除PDR诊断。

1.2.2 中医辨证标准

符合肝肾阴虚证的辨证标准[9]。主症为视物昏花,目睛干涩,视力降低;次症为腰膝酸软,五心烦热,大便干结,尿少色黄。舌淡红少苔,脉弦细。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄＜70岁;③知情同意。

1.4 排除标准

①糖尿病肾病发生肾衰的患者;②妊娠、哺乳期妇女;③近1个月内使用治疗NPDR的药物;④合并有严重的心血管、肺、肾等全身性疾病者;⑤眼底检查可见新生血管者。

1.5 剔除及脱落标准

①未按规定服药及接受针刺治疗者;②试验期间出现不良事件者;③临时要求退出试验者;④资料不全者。

2 治疗方法

两组均接受控制血糖、血压及调节脂代谢等常规治疗,并积极治疗其他基础疾病。

2.1 对照组

口服羟苯磺酸钙胶囊(依比威药品有限公司,国药准字H20070370)0.5 g,每日3次,连续服用3个月。

2.2 治疗组

在对照组基础上予针刺。取患侧攒竹、丝竹空、瞳子髎及双侧太溪、照海、太冲。消毒后,用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×25 mm毫针进针,要求攒竹向下斜刺0.3～0.5寸,丝竹空向攒竹方向平刺0.3～0.5寸,瞳子髎向后斜刺 0.3～0.5寸,太溪、照海、太冲直刺0.5～0.8寸。以上诸穴均行平补平泻法,得气后留针30 min,留针期间再行针1次。隔日1次,共治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视力、视野

采用标准对数视力表检测患者视力(连续测量 3次取其平均值),采用Humphrey Field Analyzer视野计记录患者视野指数(visual field indices, VFI)数值。

3.1.2 黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积

两组治疗前后分别采用光学相干断层扫描测定黄斑中心凹厚度、黄斑视网膜体积。

3.1.3 眼底荧光血管造影指标

两组治疗前后分别对患者进行眼底荧光血管造影检查,记录血管渗漏面积、视网膜循环时间、微血管瘤数量、毛细血管无灌注区面积。

3.1.4 血清HO-1、MLT水平

抽取患者静脉血,测定HO-1、MLT水平。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后视力、VFI值比较

治疗前两组视力、VFI值无明显差异(P＞0.05),治疗后两组视力、VFI值均改善(P＜0.05),治疗组优于对照组(P＜0.05),详见表2。

表2 两组治疗前后视力、VFI值比较 (±s)

表2 两组治疗前后视力、VFI值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 视力 VFI值治疗组 40 治疗前 0.86±0.10 75.82±7.95治疗后 1.09±0.061)2) 83.60±5.941)2)对照组 40 治疗前 0.84±0.09 76.91±6.03治疗后 0.93±0.081) 80.31±5.811)

3.3.2 两组治疗前后黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积比较

由表 3可见,两组治疗前黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后黄斑中心凹厚度和黄斑视网膜体积减小(P＜0.05),治疗组黄斑中心凹厚度和黄斑视网膜体积小于对照组(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积比较 (±s)

表3 两组治疗前后黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 黄斑中心凹厚度(µm)黄斑视网膜体积(mm3)治疗组 40 治疗前 268.69±19.38 12.78±1.41治疗后 240.75±19.581)2) 9.44±1.291)2)对照组 40 治疗前 270.03±18.05 12.32±1.46治疗后 255.47±20.911) 10.51±1.101)

3.3.3 两组治疗前后各项眼底荧光血管造影指标比较

治疗前两组眼底荧光血管造影指标(血管渗漏面积、视网膜循环时间、微血管瘤数量、毛细血管无灌注区面积)无明显差异(P＞0.05)。治疗后两组眼底荧光血管造影指标均改善(P＜0.05),观察组优于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后各项眼底荧光血管造影指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后各项眼底荧光血管造影指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 血管渗漏面积(cm2) 视网膜循环时间(s) 微血管瘤数量(个) 毛细血管无灌注区面积(cm2)治疗组 40 治疗前 0.90±0.18 17.57±1.39 16.20±3.01 18.86±1.69治疗后 0.51±0.121)2) 13.95±0.991)2) 10.95±1.961)2) 14.99±1.511)2)对照组 40 治疗前 0.88±0.15 17.94±1.39 15.93±2.47 19.10±1.92治疗后 0.73±0.161) 15.19±1.251) 13.53±2.181) 16.56±1.561)

3.3.4 两组治疗前后血清HO-1、MLT水平比较

治疗前两组血清HO-1、MLT水平无明显差异(P＞0.05)。治疗后治疗组血清 HO-1、MLT水平升高(P＜0.05),且高于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清HO-1、MLT水平比较 (±s)

表5 两组治疗前后血清HO-1、MLT水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 HO-1(ng/mL) MLT(pg/mL)治疗组 40 治疗前 18.88±2.27 39.28±8.73治疗后 24.68±3.091)2) 49.10±10.621)2)对照组 40 治疗前 19.10±2.18 39.30±7.99治疗后 19.70±2.51 41.98±8.73

4 讨论

糖尿病视网膜病变属微血管病变,其发病机制非常复杂,迄今为止尚不明确。目前一般认为NPDR发病与多元醇通路激活、糖基化产物形成、蛋白激酶C的活化、氧化应激及细胞因子过度表达等相关[10-11]。羟苯磺酸钙是治疗 NPDR的常用药,可保护血管,对毛细血管通透性增高、血液黏滞性增加及血小板活性升高有明显的抑制及逆转作用,并减轻炎症反应及血管增殖,以延缓NPDR进展[12-13]。

NPDR属中医学“消渴内障”“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴。肝开窍于目,受血而能视;肾藏精,主瞳神,眼目得养,视物精明。可见NPDR与肝、肾二脏密切相关。消渴日久,精血既亏,加之年老,肝肾亏虚,精血不能上承于耳目,或阴虚燥热,虚火上灼目络,则发为本病[14]。《证治要诀》:“三消久之,精血既亏,或目无所见。”故本病多以阴虚为本,燥热、瘀血为标。肝肾阴虚证是其常见证型,以视物昏花、目睛干涩、视力降低、腰膝酸软、五心烦热等为主要症状,治疗应以补肝肾、益精血为要。

针刺可调节脏腑阴阳,疏通经络气血,对于血糖控制及糖尿病的诸多并发症均有治疗意义。本研究选取攒竹、丝竹空、瞳子髎、太溪、照海、太冲为主穴。其中,攒竹在眉头凹陷中,属足太阳膀胱经,有祛风通络、明目清热的作用,主治目疾;丝竹空在眉梢凹陷中,属手少阳三焦经,为三焦经、胆经交会穴,可清头明目、清热散风,亦治目疾;瞳子髎在目外眦,属足少阳胆经,是小肠经、三焦经、胆经的交会穴,有平肝熄风、明目退翳的功效,是治疗眼病要穴。攒竹、丝竹空、瞳子髎均位于眼周,可直接促进眼周气血运行,加强局部治疗作用。太溪、照海均属肾经,其中太溪为肾经输穴、原穴,照海为八脉交会穴,通阴跷脉,二穴可滋阴益肾;太冲为肝经输穴、原穴,可平肝泄热、疏肝养血、清利头目。以上诸穴合用,共奏益肾滋阴、补肝养血并兼顾清热通络之功。本研究中,两组治疗后视力、VFI值均升高,治疗组视力、VFI值高于对照组;两组治疗后黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积均降低,且治疗组黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积低于对照组;两组治疗后各项眼底荧光血管造影指标均有改善,且治疗组改善各项指标均优于对照组。上述结果提示针药并用治疗NPDR可明显提升患者视力、视野,降低黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积,并改善眼底循环。

HO-1是血红素代谢的关键限速酶,将血红素分解为一氧化碳、亚铁离子及胆红素,以发挥抗氧化、抗炎性损伤、调控细胞凋亡及增殖等作用,利于机体组织器官在各种病理机制触发后恢复正常稳态[15-16]。有研究表明,hemin腹腔注射诱导的视网膜HO-1高表达,可保护糖尿病引起的视网膜神经元损伤,这可能与HO-1激活Nrf2/ERK信号通路、诱导超氧化物歧化酶-1及抗凋亡基因 bcl-2、降低视网膜血管内皮生长因子蛋白及mRNA表达相关[17]。MLT是主要由松果体分泌的胺类激素,可通过直接清除自由基、刺激抗氧化酶活性及基因表达、抑制一氧化氮合酶活性及线粒体保护等多种途径发挥抗氧化作用,同时显示出强大的抗炎效应[18-19]。有研究显示,MLT干预后,视网膜组织HO-1水平明显增高,且磷酸化Akt水平及Nrf2表达上升,以发挥对视网膜的抗氧化保护作用;MLT可抑制糖尿病大鼠视网膜组织血管内皮生长因子过多分泌,以抑制血管新生;其还能通过抑制糖尿病状态下核因子κb的表达及核转位,从而抑制下游炎症因子表达,发挥抗炎作用[20-23]。本研究结果显示,治疗组治疗后血清HO-1、MLT表达增高,且高于对照组,提示针刺可明显提升 NPDR患者血清HO-1、MLT水平,而针药并用治疗NPDR的作用机制可能与此相关。

综上所述,针药并用治疗NPDR可明显提升患者视力、视野,降低黄斑中心凹厚度及黄斑视网膜体积,改善眼底循环,提升血清HO-1、MLT水平。