雷火灸联合药物对肌萎缩侧索硬化患者呼吸功能的影响

武锋,张阳普,宋爱群

[1.湖北省中西医结合医院,武汉 430000;2.湖北省中医院(湖北中医药大学附属医院),武汉 430000]

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是上、下运动神经元被同时侵犯导致颈段、胸段、四肢肌肉萎缩无力的一种渐进性神经系统变性疾病[1]。其常见临床表现为呼吸功能受损,可出现在ALS各病程中。呼吸功能受损可直接影响患者生活质量,缩短其生存期限;呼吸肌无力进行性加重所致的呼吸衰竭是ALS患者最主要的死亡原因[2-3]。目前临床尚无治疗ALS的特效手段。利鲁唑片是唯一被批准治疗ALS的药物,能一定程度延缓病情进展、延长患者寿命,但不能逆转病情,且价格高昂,存在恶心、呕吐、转氨酶升高等不良反应[4]。目前常用的呼吸支持、营养管理、言语及吞咽功能训练、心理辅导、肢体康复等治疗方法能一定程度改善患者生活质量,但对病程进展不产生影响[5]。研究表明针灸治疗 ALS可改善患者肌力下降状态,提高其生活质量[6]。故本研究在口服利鲁唑片基础上加用雷火灸治疗 ALS患者,观察其对患者呼吸功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年12月湖北省中西医结合医院收治的ALS患者60例,采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组,每组30例。两组性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南》[7]中ALS诊断标准。①病情进行性进展,通过病史、体检或电生理检查,证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展,或从一个区域发展到其他区域。②临床或神经电生理检查证实全身四个区域(脑、颈、胸、腰骶神经支配区域)中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。③排除其他疾病。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定肺脾气虚证辨证标准。主症为体倦乏力,气短而喘,食少纳呆。次症为腹胀便溏,声低懒言,面部浮肿,下肢微肿,面白无华,舌淡,苔白滑,脉弱。

1.3 纳入标准

①符合上述 ALS诊断标准;②符合上述肺脾气虚证辨证标准;③年龄20～65岁;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠、哺乳期妇女;②合并严重的肾、胃肠、脑血管等疾病;③合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、心功能不全等影响肺功能检测结果的慢性疾病;④不能配合完成肺功能检测的;⑤其他原因导致的肌肉无力、呼吸功能降低。

1.5 剔除和脱落标准

①试验过程中病情恶化或出现严重不良反应者;②试验期间擅自使用其他药物者;③要求退出本试验者;④资料不全,影响疗效判断者。

2 治疗方法

两组均予机械通气、鼻饲肠内营养、言语及吞咽功能训练、抗感染等基础治疗。

2.1 对照组

予利鲁唑片(赛诺菲制药有限公司,国药准字J20100164)口服,每次50 mg,每日2次,连续服用3个月。

2.2 观察组

在对照组基础上,予雷火灸治疗。

取肺俞(双)、膏肓(双)、脾俞(双)、胃俞(双)。选用2.8 cm×10 cm的赵氏雷火灸条(赵氏雷火灸传统医药研究所生产)。患者取俯卧位,暴露局部穴位皮肤。医者点燃灸条后,采用悬灸方式,将其固定于灸盒内,使其与皮肤保持2～3 cm距离,以患者局部温热无灼痛感为宜,用松紧带将灸盒固定于施术处,使雷火灸对准相应穴位。每穴施灸10 min,灸至皮肤红晕为度;重复上述步骤,依次灸完所选穴位。隔日施灸1次,共治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 ALS功能评定量表修订版(revised amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale, ALSFRS-R)[9]

治疗前后评定两组患者ALSFRS-R评分。ALSFRS-R是由延髓功能、肢体功能、呼吸功能等共12项组成。ALSFRS-R分值0～48分,分值越低,表示神经功能损害越严重。

3.1.2 ALS评估问卷(40-item amyotrophic lateral sclerosis assessment questionnaire, ALSAQ-40)[10]

治疗前后,由患者自行完成 ALSAQ-40问卷。ALSAQ-40用以评估ALS患者的生活质量,分值越低,患者生活质量越差。

3.1.3 肺通气功能指标及呼吸肌力指标

治疗前后,采用日本福田产业株式会社提供的ST-75型肺功能分析仪检查患者肺功能。检测、记录的指标包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second, FEV1)的肺通气功能指标,及最大吸气压(maximal inspiratory pressure, MIP)、最大呼气压(maximum expiratory pressure, MEP)的呼吸肌力指标。根据患者性别、年龄计算各指标的预计值,计算出各指标占其预计值的百分比。

3.1.4 实验室指标

治疗前后,抽取患者清晨空腹静脉血5 mL,采用酶联免疫吸附法测定血清脂联素(adiponectin, APN)、补体因子D(complement factor D, CFD)水平。

3.2 统计学方法

运用SPSS18.0统计学软件分析处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后ALSFRS-R和ALSAQ-40评分比较

治疗前,两组ALSFRS-R和ALSAQ-40评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组ALSFRS-R、ALSAQ-40评分与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组ALSFRS-R、ALSAQ-40评分较治疗前明显升高(P＜0.05),且均高于同期对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后ALSFRS-R和ALSAQ-40评分比较(每组30例) (±s,分)

表2 两组治疗前后ALSFRS-R和ALSAQ-40评分比较(每组30例) (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 ALSFRS-R ALSAQ-40治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 24.67±3.69 29.27±3.241)2) 86.40±24.56 111.07±21.011)2)对照组 26.10±3.60 26.07±3.48 92.13±25.85 95.87±20.36

3.3.2 两组治疗前后肺通气功能比较

治疗前,两组FVC占预计值百分比、FEV1占预计值百分比比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组FVC占预计值百分比、FEV1占预计值百分比均明显降低(P＜0.05);观察组 FVC占预计值百分比、FEV1占预计值百分比与同组治疗前相比差异均无统计学意义(P＞0.05),且高于同期对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后肺通气功能比较(每组30例) (±s,%)

表3 两组治疗前后肺通气功能比较(每组30例) (±s,%)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 FVC占预计值百分比 FEV1占预计值百分比治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 70.48±6.08 69.24±5.512) 61.00±6.08 59.72±5.442)对照组 69.36±6.85 64.60±5.521) 59.73±6.18 54.30±4.021)

3.3.3 两组治疗前后呼吸肌力比较

治疗前,两组MIP占预计值百分比、MEP占预计值百分比比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组MIP占预计值百分比、MEP占预计值百分比均明显降低(P＜0.05);观察组MIP占预计值百分比、MEP占预计值百分比与治疗前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),且高于同期对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后呼吸肌力比较(每组30例) (±s,%)

表4 两组治疗前后呼吸肌力比较(每组30例) (±s,%)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 MIP占预计值百分比 MEP占预计值百分比治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 58.88±10.87 62.17±13.452) 70.62±12.16 67.52±12.292)对照组 60.23±11.25 50.96±7.931) 70.29±12.59 57.15±10.021)

3.3.4 两组治疗前后血清APN、CFD水平比较

治疗前,两组血清APN、CFD水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组血清APN水平明显升高(P＜0.05)、血清 CFD水平明显下降(P＜0.05),且与同期对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清APN、CFD水平比较(每组30例) (x ±s,µg/mL)

4 讨论

呼吸功能损害几乎存在于所有肌萎缩侧索硬化患者的病程中,呼吸症状出现的时间越晚,患者生存时间越长[11-12]。ALS患者呼吸功能障碍主要是因为支配呼吸肌的神经元受累,导致吸气无力,进而出现限制性通气功能障碍[13-15]。此外,延髓受累患者出现的声门不协调、咽喉肌无力也会导致肺容量降低。咳嗽无力、难以清除气道分泌物、饮水呛咳、误吸等会导致反复肺部感染[16]。这些情况形成恶性循环,继而导致患者出现呼吸衰竭,最终死亡。现代医学尚无治愈ALS的手段及药物,主要包括对因、对症及非药物治疗。其仅可一定程度地提升患者生活质量、延长生存期,并不能完全阻止运动神经元的变性进程[17-19]。

ALS是以肌无力、肌萎缩为主要表现,多属中医学“痿证”范畴。诸多医家认为本病早期责之于脾[20-21]。脾为后天之本,居中焦,主运化水谷精微,亦主四肢肌肉,若脾气亏虚,津液气血之源不足,筋脉失于濡养,必致瘦削、软弱无力,而发为痿证。因此脾不健运是痿证发生的根本。脾为肺之母,肺为脾之子,脾虚日久,气血生化乏源,脾土不生肺金,母病及子,而致胸中宗气日渐亏虚,无力“走息道以行呼吸”及“贯心脉以行气血”,可见肢体乏力、肌肉瘦削、少气懒言、呼吸困难、心悸气短等肺脾两虚症候[22-23]。因此,肺脾两虚是本病的主要病机,应以强健脾胃、补肺益气为主要治则。

雷火灸条除艾绒外,还包含麝香、沉香、木香等中药材。相比于普通艾灸,雷火灸具有火力强、渗透力强、见效速度快的优点[24-25]。药物分子随雷火灸温热刺激透达相应穴位,物理因子及药化因子与经络、腧穴的特异性相结合,产生小刺激、大反应的“综合效应”[26]。所选穴位肺俞、膏肓、脾俞、胃俞均属足太阳膀胱经,其“主筋所生病”。其中,肺俞为肺之背俞穴,有调肺、理气、补劳之效,是治肺疾要穴之一,针刺此穴可增加肺通气量、肺活量,改善呼吸功能及代谢功能[27-28];膏肓是各种慢性虚损性疾病的常用穴,主治肺、心及衰弱性疾病,有补肺健脾、治劳益损的作用[29-30];脾俞、胃俞为脾、胃之背俞穴,主治脾胃疾患,有健脾和胃、补益气血之功[31]。以上诸穴相配,共奏健脾养血、补肺益气之功。

本研究中,治疗后,对照组 ALSFRS-R、ALSAQ-40评分无明显变化,观察组ALSFRS-R、ALSAQ-40评分有所升高,且高于对照组;对照组FVC占预计值百分比、FEV1占预计值百分比明显降低,观察组FVC占预计值百分比、FEV1占预计值百分比无明显改变,且高于对照组;对照组MIP占预计值百分比、MEP占预计值百分比有所降低,观察组MIP占预计值百分比、MEP占预计值百分比无明显改变,且高于对照组。这表明,加用雷火灸可改善ALS患者的神经功能,提高生活质量,延缓肺通气功能及呼吸肌力的减退。

本研究亦检测患者治疗前后的血清 APN、CFD水平。APN是由脂肪细胞分泌的细胞因子,有胰岛素增敏、抗炎、抗氧化作用。在中枢神经系统疾病中,APN对脑出血大鼠模型发挥神经保护作用,减少神经功能损伤;APN对认知功能有重要影响,其水平下降可能是老年痴呆的关键致病因素;子痫患者血清 APN水平明显低于正常孕妇[32-33]。可见,APN对神经系统发挥一定的良性作用。CFD主要由脂肪细胞、巨噬细胞表达,是补体激活代替途径中的限速酶,在脂肪代谢及能量平衡方面发挥重要作用[34]。CFD活性片段可增强单核细胞及中性粒细胞吞噬能力,促进白细胞聚集。临床研究显示,ALS患者的脑脊液CFD水平明显升高,这说明CFD是ALS发病的危险因素之一[35]。本研究中,治疗后,观察组血清APN水平升高,血清CFD水平下降,且与对照组相比均差异明显。这表明,雷火灸可提升ALS患者血清APN水平,降低血清CFD水平;雷火灸治疗ALS的作用机制可能与此相关。

由此可见,在口服利鲁唑片基础上加用雷火灸可改善 ALS患者的神经功能及生活质量,延缓肺通气功能及呼吸肌力的减退,这可能与其调节患者血清APN、CFD水平相关。