针药并用治疗轻中度阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征的疗效观察

余平波,丁丽凤,陈洁

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127)

阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是儿科常见疾病之一,国外流行病学调查表明,好发年龄为 2～8岁,发病率为2%～3%[1]。本病以睡眠过程中出现呼吸障碍、呼吸暂停为主要临床特征,伴有打鼾、多汗、反复惊醒,扰乱了正常通气功能和睡眠结构,使机体发生一系列病理生理改变[2],是临床常见睡眠呼吸障碍类型之一。睡眠呼吸障碍对儿童的体格发育、内分泌代谢水平以及神经认知发育等均会造成一定程度的不良影响[3]。有研究已证实,在睡眠呼吸障碍患者中,即使是症状最轻的原发性鼾症患者都会出现行为、注意力及执行功能的损害[4]。OSAHS患病率较高、危害较大,严重影响儿童身心健康,具有较大的社会影响。因此,对于儿童OSAHS的预防和治疗具有重要的临床意义和社会意义。

对于重度儿童 OSAHS患者,目前治疗的基本方法以手术为主,如扁桃体、腺样体切除术。手术治疗的目的在于减轻和消除气道阻塞,但手术后易引发感染、出血等并发症,麻醉风险大,且术后容易复发,难以根治。轻中度儿童 OSAHS虽已达到手术指征,但却难以得到患者及家属的知情同意,故而目前临床多采用保守对症治疗[5]。尽管药物治疗在理论上可以一定程度减少腺样体中T细胞增殖及增加激活T淋巴细胞的凋亡,从而使腺样体缩小,减轻临床症状,但实际临床治疗的疗效不明确且存在药物的不良反应,还存在一定的局限性。针对OSAHS所引发的注意力问题,神经兴奋剂是目前普遍用于对症治疗的常规药物,可减少患者的行为症状,同时改善其认知功能。兴奋剂的应用也存在药物的不良反应,包括睡眠问题、食欲下降、头痛等。对于兴奋性药物的长期疗效也始终存疑[6]。因此,寻求一种简单方便、安全、无不良反应而又有明显效果的治疗方法迫在眉睫。针刺疗法作为重要的中医学外治法之一,因其简便、安全、高效、无不良反应及依赖性的特点,现已被广泛运用于OSAHS的临床治疗[7-9],并被越来越多的患者所信任。单一疗法有其局限性,故笔者采用针药并用治疗轻中度儿童OSAHS患者30例,并与单纯药物治疗30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入60例轻中度儿童OSAHS患者,均为2017年1月至2019年9月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心中医科和五官科门诊患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男14例,女16例;年龄最小3岁,最大6岁;病程最短3个月,最长14个月;OSAHS轻度13例,中度17例。对照组中男14例,女16例;年龄最小 3岁,最大 6岁;病程最短 3个月,最长 12个月;OSAHS轻度14例,中度16例。两组性别、年龄、病程及病情比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

主要依据患者的病史、体征及整夜多导睡眠图(polysomnogram, PSG)监测结果。其中PSG被认为是诊断睡眠呼吸障碍的金标准。OSAHS的诊断参考《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[10]中相关标准。

1.2.2 中医辨证标准

参照《上海市中医病证诊疗常规》[11],辨证属痰湿互结兼肺脾气虚。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 3～6岁,性别不限;③经PSG检测为轻度或中度OSAHS;④父母签署知情同意书;⑤近6个月内未参加其他临床试验者。

1.4 排除标准

①中枢性呼吸暂停低通气综合征患者;②OSAHS相关疾病者,包括唐氏综合征、神经肌肉疾病、慢性肺病、代谢性疾病、喉软化、悬雍垂特长特大、舌体特大、舌根后坠等;③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;④癔病等精神相关性疾病患者;⑤认知功能差而不能配合者;⑥癫痫控制不稳定的患者;⑦注意力缺陷多动障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服孟鲁司特钠颗粒(顺尔宁,杭州默沙东制药有限公司,国药准字J20140167)4 mg,每晚1次;糠酸莫米松鼻喷雾剂(内舒拿,默沙东制药有限公司,批准文号H20140100)鼻腔给药,每日晨起各鼻孔喷1揿。共治疗3个月。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用针刺治疗。取迎香、印堂、上星、合谷、人迎、廉泉穴。肺气虚加肺俞;脾气虚加脾俞、足三里。穴位定位参照《经络腧穴学》[12]中相关标准。患者取坐位,穴位局部常规乙醇棉球消毒后,用苏州医疗用品厂有限公司出品的 0.30 mm×13～25 mm毫针行捻转手法进针,迎香用提捏进针法,针尖透向鼻通方向平刺,针刺深度为0.5寸,出现麻胀放射感;印堂用提捏进针,达鼻根处,使针感扩散至鼻尖部;上星向鼻尖方向平刺 1寸;合谷向上斜刺 1～1.5寸,使患者有酸胀沉紧感;人迎、廉泉行快速持续捻转30 s,角度为 90°～180°,频率约200次/min,手法结束后即刻出针;肺俞、脾俞、足三里穴直刺0.5～1寸,使患者有酸胀沉紧感。除人迎、廉泉外,其余各穴留针30 min。每周治疗3次,共治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)和夜间最低氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)

两组治疗前后分别参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[10]评定AHI和夜间最低SaO2。

3.1.2 注意力损害指标

两组治疗前后采用 IVA-CPT软件(Brain train,美国)行注意力测试[13]。该软件在计算机上操作,通过反复听觉和视觉的刺激对儿童持续性注意力进行测试。整个测试过程中,当受试儿童听到或看到靶目标1时,快速点击鼠标,当听到或看到干扰目标2时,则不点击鼠标。整个测试目标共出现 500次,每次间隔时间为1.5 s,测试过程中视觉或听觉目标随机出现。使用综合注意力商数及综合反应控制商数反映儿童注意力情况。商数正常值为100,标准差为15。

3.2 疗效标准

痊愈:临床表现基本消失,无呼吸暂停或低通气出现,最低 SaO2＞90%。

显效:临床表现显著好转,AHI为1～5次/h,最低SaO2为 85%～90%。

好转:临床表现有所好转,AHI为5～15次/h,最低SaO2为 80%～84%。

无效:临床表现没有好转,甚至加重或出现频繁觉醒,白天嗜睡明显,鼾声响亮以至同一房间的父母无法安睡。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表1可见,治疗组总有效率为80.0%,对照组为60.0%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后AHI和夜间最低SaO2比较

由表2可见,两组治疗前AHI和夜间最低SaO2比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后 AHI和夜间最低 SaO2与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后AHI和夜间最低SaO2与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后AHI和夜间最低SaO2比较(±s)

表2 两组治疗前后AHI和夜间最低SaO2比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 AHI(次/h) SaO2(%)治疗组 30 治疗前 13.72±3.08 82.00±4.51治疗后 2.62±3.341)2) 92.45±7.111)2)对照组 30 治疗前 13.49±3.06 83.06±4.78治疗后 5.08±3.671) 90.06±10.111)

3.4.3 两组治疗前后注意力损害指标比较

表3 两组治疗前后注意力损害指标比较(±s)

表3 两组治疗前后注意力损害指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 综合注意力商数 综合反应控制商数治疗组 30 治疗前 102.6±9.2 98.4±6.8治疗后 111.9±4.71)2) 106.9±6.91)2)对照组 30 治疗前 103.0±9.5 98.7±7.0治疗后 107.5±4.81) 103.1±7.11)

由表3可见,两组治疗前注意力损害指标(综合注意力商数和综合反应控制商数)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后注意力损害指标与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后注意力损害指标与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

儿童阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征发病率逐年递增,且会对患者身心健康造成一定的危害,已成为人们关注和研究的热点[14-16]。一项长期随访研究证实,70%轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)患者不会自然缓解,29%可出现症状明显加重[17];与正常对照组相比,轻度OSAS患者存在明显的注意力损害[18];甚至单纯鼾症患者也存在神经生理功能的损害[19]。有研究显示,经干预后,OSAHS造成的注意力等认知功能损害在儿童期是可逆的[20]。因此,对于轻度OSAHS患者行早期的临床干预非常必要。

临床上对于轻中度儿童 OSAHS常采用保守治疗,常见的中医学保守疗法有针灸、推拿、耳穴、中药内服等[21-24],其中针灸疗法在临床上应用广泛且疗效确凿,尤以轻中度为著[25]。现代研究认为,针刺手法是通过个体的体质基础及经络腧穴而发挥治疗作用,其关键为得气快、针感强、气至病所。对于儿童OSAHS的病因,大致可以总结为扁桃体和腺样体过度增生造成上呼吸道完全或部分阻塞而引起。中医学认为,腺样体增生肥大、扁桃体增生的病机为气血失和,痰湿阻滞。故采用通经活络、化痰散结的治则。本研究所选用的人迎、廉泉穴位于颈部,腧穴所在,主治所及,故能疏通颈部经络,调节颈部气血,从而达到通经散结之效。此外,针刺治疗还能激发机体固有的调节功能,使失调紊乱的机能状态得到调整,从而使湿热之邪得泻,肺脾之气得补,达到补虚扶正、除湿祛邪、治愈疾病的目的[26]。针刺治疗的优势在于既能减轻症状,提高患者生活质量,又能减少药物的使用及其不良反应,故受到患者及家长的欢迎。

本研究结果显示,治疗组治疗后总有效率明显高于对照组,且改善注意力损害(综合注意力商数、综合反应控制商数)也明显优于对照组。OSAHS可能导致患者白天神疲、注意力不集中、记忆力损害等情况,而这些症状均为注意力缺陷多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder, ADHD)的诊断部分,通过治疗可能使这部分共有症状得到改善,进而使得ADHD好转甚至痊愈[27]。结合本研究,笔者推测ADHD合并OSAHS的患者可能存在部分“假性”ADHD。

综上所述,针药并用是一种治疗轻中度儿童OSAHS的有效方法,能改善患者注意力损害,值得深入研究。