阿替普酶治疗不同时间窗发病急性脑梗死疗效观察

张叶青 王金华 陶涛涛 林霞 陈秋月 张丹红

脑卒中是世界范围内第二大死亡原因和主要致残原因［1］，由于全球人口老龄化，其发病率正在增加［2］。我国每年新发的脑卒中患者中70%为缺血性脑卒中。脑梗死是一种限时间窗治疗的疾病［3］，血管再通及早期神经功能改善与远期预后良好均相关［4］。溶栓治疗是急性脑梗死的唯一有效方法［5］，主要通过溶解血栓而使闭塞的脑血管再通，从而挽救缺血半暗带，使神经功能受损减轻［6］。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）在欧美等发达国家推广并取得显著疗效［7］。本文探讨不同剂量rt-PA治疗不同时间窗发病急性脑梗死的疗效、预后及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至12月本院行rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者122例，对其临床资料进行回顾性分析。（1）纳入标准：①脑梗死时间窗≤4.5 h；②NIHSS评分<24分；③阿替谱酶针应用参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［8］。（2）排除标准：①脑梗死时间窗>4.5 h；②NIHSS评分≥24分，考虑急性大动脉闭塞的脑梗死患者给予急诊取栓治疗；③超时间窗溶栓患者。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 122例患者按照发病时间窗、rt-PA剂量不同分为4组。发病至用药<3 h，rt-PA剂量0.6 mg/kg（Ⅰa组）；发病至用药<3 h，rt-PA剂量0.9 mg/kg（Ⅰb组）；发病至用药3～4.5 h，rt-PA剂量0.6 mg/kg（Ⅱa组）；发病至用药3～4.5 h，rt-PA剂量0.9 mg/kg（Ⅱb组）。其中Ⅰa组42例，Ⅰb组44例，Ⅱa组13例，Ⅱb组23例。比较4组患者基线临床资料、入院时及溶栓治疗后2 h、24 h、7 d神经功能缺损量表（NIHSS）评分、早期症状程度、出血转化比例。

1.3 疗效评价 采用美国国立卫生研究院卒中量表评分进行神经功能缺损评估，入院时及溶栓治疗后2 h、24 h、7 d神经功能缺损量表（NIHSS）评分。参照1995年全国第四届脑血管病会议修订的《脑卒中患者临床疗效评定标准》判定疗效［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用K-S检验或S-W检验评估其是否为正态性，如正态分布以（x±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，如不符合正态分布，则采用近似t检验；计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组入院时基线比较 差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 入院时基线比较（±s）

表1 入院时基线比较（±s）

组别 年龄（岁） 体重（kg） DNT（min） 入院时NIHSS评分Ⅰa 68.12±12.86 69.93±8.845 41.33±19.845 5.6±4.323Ⅰb 65.2±11.191 59.78±9.357 41.75±27.048 5.8±3.879Ⅱa 66.08±10.805 68.31±12.493 33.62±9.474 4.23±2.421Ⅱb 66.74±13.508 6424±11.855 37.7±18.259 3.65±2.724

2.2 溶栓后疗效及预后比较 见表2～5。

表2 不同剂量不同时间窗溶栓治疗后NIHSS改善程度评估（±s）

表2 不同剂量不同时间窗溶栓治疗后NIHSS改善程度评估（±s）

注：Ⅰa组与Ⅱa组比较，*P<0.05；Ib组与Ⅱb组比较，△P<0.05，与入院时比较，#P<0.05

组别 入院时 2 h 24 h 7 dⅠa 5.6±4.323 1.9±3.199*# 2.6±4.179*# 3.55±3.971*#Ⅰb 5.8±3.879 1.61±3.029△# 2.5±3.023# 3.57±3.473#Ⅱa 4.23±2.421 0.54±0.66# 1.15±1.405# 2.38±1.938#Ⅱb 3.65±2.724 0.96±1.551# 1.39±2.126# 1.61±2.658#

表3 不同时间窗给予溶栓治疗后NIHSS改善程度评估（±s）

表3 不同时间窗给予溶栓治疗后NIHSS改善程度评估（±s）

注：与Ⅱ组比较*P<0.01；#P<0.05

组别 2 h 24 h 7 dⅠ组 1.76±3.098* 2.55±3.613# 3.56±3.702#Ⅱ组 0.81±1.305 1.31±1.88 1.89±2.423

表4 不同剂量给予溶栓治疗后疗效评估（±s）

表4 不同剂量给予溶栓治疗后疗效评估（±s）

组别 2 h 24 h 7 d a组 1.58±2.865 2.25±3.753 3.27±3.613 b组 1.39±2.622 2.12±2.783 2.9±3.331

表5 患者溶栓后出血情况（n）

3 讨论

我国是全球第一卒中大国，卒中已经成为我国居民的首位死因［10］，是造成成年人致残的主要原因之一［11］。存活的脑血管病患者中约75%存在不同程度丧失劳动力［12］。在脑梗死发生的早期脑血流若能及时开通，则半暗带内的脑细胞功能恢复［13］。而rt-PA是一种通过将纤溶酶原转化为活性纤溶酶降解纤维蛋白凝块的溶栓剂，是目前FDA批准的唯一一种在临床和医学上使用的药物［14］。脑梗死最主要病因是动脉粥样硬化。一项针对中国不同亚型轻度脑梗死患者展开的静脉溶栓治疗研究中提示静脉rt-PA治疗是有效的，脑卒中大动脉粥样硬化型（LAA）患者可从rt-PA治疗中获益更多［15］。1995年美国国立神经病和卒中研究所（NINDS）研究首次证实在发病3h内静脉使用rt-PA溶栓治疗可以明显改善脑梗死患者的预后［16］。随后在2008年发表的ECASS-3研究将溶栓治疗时间窗延长至4.5 h［17］。

然而，脑梗死的溶栓率并不高，在英美国家，接受rt-PA治疗的脑梗死患者可能不到5%［18］。加拿大最近的一项审计显示，仅8.2%的缺血性中风患者接受rt-PA治疗，而在<2.5 h到达安大略省地区脑卒中中心的患者中，42.2%的患者接受了rt-PA治疗［19］。不接受溶栓治疗最常见的原因是患者出现在治疗时间窗口之外。为提高偏远地区的超早期溶栓率，美国已开启了基础网络的远程卒中指导［20］，允许在农村医院就诊的脑梗死患者在几分钟内接受专家中风咨询，这增加其接受溶解治疗的机会，因此可能获得增加良好功能的结果［21］。对轻度缺血性卒中（MIS）缺乏认识也是导致rt-PA治疗延迟以及影响预后的原因［22］。

本资料结果显示，Ⅰa组与Ⅱa组比较，溶栓后2 h、24 h、7 d后NIHSS改善程度较后者更明显；Ⅰb组与Ⅱb组比较，溶栓后2 h NIHSS改善程度较后者更明显；且均不增加出血风险。表明急性脑梗死在符合溶栓情况下，用药时间越早对神经功能恢复越有利。本资料结果显示，发病<4.5 h脑梗死患者只要符合rt-PA溶栓适应证，应首选rt-PA静脉溶栓治疗，使用越早神经功能恢复情况越明显，值得临床推广。