布氏杆菌性脑炎患者的药学监护1例

何晓燕，杨飞

作者单位： 744400 甘肃省灵台县皇甫谧中医院临床药学科(何晓燕)

布氏杆菌病是由布氏杆菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布氏杆菌病的主要传染源，布氏杆菌可通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期患者以发热、乏力、多汗、肌肉、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现[1],慢性期患者多表现为关节损害等。对于此类患者进行药学监护尤为重要，临床药师应及时参与治疗，保障患者用药安全。本文通过临床药师成功干预治疗布氏杆菌性脑炎1例的药学监护，介绍监护要点及用药指导，为药师开展药学监护提供经验。

1 病例资料

患者，男，33岁，2019年6月6日因间断性头痛伴乏力3个月，发热1 d，以“颅内感染”收入兰州大学第二医院神经内科四病区，2019年7月3日出院，共住院28 d。该患者自诉入院前3个月无明显诱因出现头痛，部位不定，反复出现，伴有疲倦、乏力、消瘦，患者未予以重视。近来仍感头痛，伴有恶心、呕吐，1 d前，因头痛加剧就诊于当地医院，T 38.2 ℃，用药不详。患者随后就诊于甘肃省灵台县皇甫谧中医院急诊科，行头颅CT：颅脑及鞍区CT平扫未见明显异常，右侧上颌窦黏膜下囊肿；头颅MRI：颅脑实质MR平扫及增强扫描未见明显异常；腹部X线平片：肠管少量积气。患者入院时T 37.7 ℃，BP 114/60 mmHg，神志清，精神可，查体合作，四肢肌力及肌张力正常，脑膜刺激征阳性。入院后6月7日脑脊液检查提示压力>300 mmH2O，脑脊液蛋白(PROT)1.5 g/L，血糖(GLU)1.7 mmol/L，脑膜刺激征(+),结合以上临床特点，考虑诊断：结核性脑膜炎，予以改善循环、营养神经、五联抗结核、脱水降颅压、保肝等治疗(表1)。治疗6 d后，患者症状无明显改善，请临床药学科会诊协助诊疗，临床药师会诊后考虑患者长期接触羊、牛，建议进一步行布氏杆菌病检查，待检查结果回报后进一步调整治疗药物。6月14日甘肃省疾病控制中心检验报告示：虎红平板凝集反应：阳性，试管凝集反应：1∶50++，确诊为布氏杆菌性脑炎[2]。邀请临床药师会诊后，根据《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》[1]，建议多西环素0.1 g口服每12小时1次，利福平0.6～0.9 g口服每天1次，该患者目前利福平0.45 g(3粒)，建议加量至4粒，后依据肝功能情况可加量至6粒(0.9 g)，空腹顿服，头孢曲松2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注至脑脊液正常(表2)，一般其他布氏杆菌病治疗疗程45～60 d。

2 药学监护

2.1 多西环素联合利福平胶囊、注射用头孢曲松钠治疗布氏杆菌性脑炎的初始药学监护 本例患者为成年男性，体质量66 kg，T 37.7 ℃，虎红平板凝集反应：阳性，试管凝集反应：1∶50++，确诊为布氏杆菌性脑炎。临床药师根据《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》推荐，在急性期阶段，采用一线药物即多西环素联合利福平治疗，该患者前期使用盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染治疗，效果不明显，根据指南推荐，加用第三代头孢菌素类药物注射用头孢曲松钠联合治疗，医师采纳建议。治疗的初始阶段，临床药师积极参与药物治疗方案的讨论，并提出如下建议：(1)多西环素在使用过程中不良反应较多[3]，通常口服可引起恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，具有肝毒性，可发生变态反应，部分患者日晒可有光敏现象，临床药师建议本例患者在用药期间不要直接暴露于阳光或紫外线下，一旦皮肤有红斑应立即停药。本患者服用多西环素8 d后自觉腹痛难忍，经临床药师会诊后，为服用多西环素所致的胃肠道不良反应，因患者自感头晕一直卧床，临床药师建议患者服药后下床活动，患者采纳建议，之后患者腹痛减轻，至出院时患者未再发生腹痛，出院时临床药师建议患者应1个月后来院检查肝功能。(2)利福平可致消化道、肝毒性、变态反应等不良反应[4]，临床药师建议患者服药期间应戒酒，以免发生肝毒性，因进食可影响本品吸收，建议于餐前1 h或餐后2 h服用，清晨空腹一次服用吸收最好，可致高胆红素血症，治疗初期2～3个月应严密观察肝功能变化(表3)，一旦出现肝损害，立即停药。可引起白细胞和血小板减少，并导致齿龈出血和感染、伤口愈合延迟等，临床药师建议在用药期间应避免拔牙等手术，并注意口腔卫生，刷牙及剔牙均需慎重，直至血常规恢复正常，用药期间应定期检查血常规(表4)。(3)头孢曲松钠的不良反应与治疗剂量、疗程有关，毒性低，用药期间应严密观察变态反应。

表1 患者初始治疗方案

表2 临床药师会诊后治疗方案

表3 肝功能指标

表4 血常规指标

2.2 胞磷胆碱钠注射液的药学监护 患者自入院使用该药物营养脑神经，临床药师会诊后发现，医师使用氯化钠注射液作为溶媒，按照药品说明书规定，临床药师建议医师使用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注，医师采纳了上述建议。本品偶有一过性血压下降、失眠、兴奋及给药后发热等[5]，临床药师建议每天监测患者血压变化，若出现上述症状，停药后即可消失。

2.3 肝功能损害的药学监护 患者给予多西环素和利福平抗布氏杆菌，两药均可致肝毒性，临床药师积极进行肝功能的药学监护，鉴于多西环素和利福平引起的肝毒性，建议可少量口服双环醇片，医师认为6月20日监测患者肝功能正常，未采纳。患者入院第23天时，检查肝功能，丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高，临床药师建议可通过口服双环醇片25 mg每天3次保肝治疗，医师采纳了上述建议，并建议患者应多食水果蔬菜，禁食辛辣刺激性食物，戒酒戒烟等。

2.4 颅压高的药学监护 患者入院后，表现为间断性头痛伴乏力，脑脊液检查提示压力>300 mmH2O，PROT 1.5 g/L，GLU 1.7 mmol/L，异常的脑脊液为布氏杆菌侵犯患者神经系统的表现。临床药师建议：静脉滴注降颅压药物治疗，给予甘露醇注射液125 ml静脉滴注，每12小时1次。甘露醇注射液通过提高血浆渗透压，使组织内的水分进入血管，降低颅内压，具有降压起效快、持续时间短的特点[6]。患者使用甘露醇降颅压11 d后，腰椎穿刺检查患者脑脊液正常。

3 讨 论

布氏杆菌病侵犯神经系统表现复杂，最常见表现为脑膜炎、脑炎、颅神经受累、脊髓炎、神经根病变、脑血管病等[7-9]，对长期生活在牧区或接触牛羊的人群中出现神经或精神症状者，尤其是伴随头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，要考虑布氏杆菌性脑炎。在本例患者治疗过程中，治疗初期医师考虑为结核性脑膜炎，给予五联抗结核治疗6 d后，患者症状无改善，请临床药师会诊后，临床药师考虑患者长期接触牛羊，建议医师进一步行布氏杆菌病检查，外送脑脊液至甘肃省疾控中心检测，结果回报后确诊为布氏杆菌性脑炎。临床药师查阅了相关文献[9-10]，建议本例患者选用多西环素和利福平为基础用药，并联合可透过血脑屏障的头孢三代(头孢曲松钠)强化治疗，治疗后患者病情明显好转，治疗疗程45～60 d,出院后继续口服多西环素0.1 g口服每天2次，利福平0.6 g口服每天1次，双环醇25 mg口服每天3次。在治疗过程中，临床药师主要监护多西环素和利福平的用法用量和使用过程中出现的不良反应，如肝毒性、胃肠道反应等，另外也关注了颅压高及改善脑循环的治疗和可能出现的不良反应。通过此次治疗，临床药师参与药物治疗过程中，迅速检索相关疾病指南及其他资料，协助医师制定药物治疗方案，并积极推动药物治疗方案的实施，以自身的药学专业知识，为患者提供了准确的个体化给药方案，保证了治疗的成功。