核心肌群训练治疗产后下背痛的表面肌电研究

魏天祺,张琳,李向哲,张艳美,余佩杰,吴勤峰

(南京医科大学附属苏州科技城医院康复医学科, 江苏苏州 215153)

产后下背痛在产后女性中发病率高达45%～90%[1]，严重者可影响妇女的健康水平和生活质量[2]。口服止痛药物为目前常用的治疗方法，但消炎镇痛药易损伤胃粘膜，且可能影响母乳喂养。非药物治疗方法包括低频脉冲电治疗、推拿、热敷等，虽在短期内有效，但症状易复发[3]。近年来，有研究表明核心肌群训练可以降低慢性下背痛患者的疼痛程度，改善其功能障碍及生存质量[4,5]。但目前国内外对于核心肌群训练治疗产后下背痛的临床疗效研究尚缺乏。本研究主要探讨核心肌群训练对产后下背痛患者的疼痛、日常生活活动能力以及竖脊肌和多裂肌表面肌电信号的影响，明确其临床疗效及作用机制，为完善产后下背痛的康复治疗方案提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月～2018年8月在南京医科大学附属苏州科技城医院康复医学科门诊进行产后下背痛治疗的患者。纳入标准：①本次妊娠前无下背痛史，妊娠期间或产后出现腰部或骶髂关节周围疼痛[6]；②年龄18-40岁，产后≥42 d，产后1年内；③体质量指数(body mass index,BMI)≤28 kg/m2；④产后未服用止痛药物及经历核心训练；⑤单侧腰痛。排除标准：①风湿或其他系统疾病导致的腰痛；②腰椎或骨盆区既往有创伤史、手术史、骨折史、肿瘤、结核、骨质疏松；③腰椎及骶髂关节结构性异常，例如畸形、骶髂关节紊乱、腰椎滑脱、峡部裂、小面关节错位未纠正；④肌肉急性拉伤期；⑤既往腰椎间盘突出及神经根症状；⑥运动训练禁忌证，例如未控制的高血压、心血管疾病等；⑦严重智力异常或认知功能障碍，无法配合治疗及问卷调查者。病例中止或剔除标准：治疗中出现明显不适，或未按规定完成治疗疗程，或患者主动要求退出。

共37名产妇参与本研究，其中未按规定完成治疗疗程5例，已剔除，将32名产妇按照随机数字表法分为试验组和对照组各16例，两组患者在年龄、病程、BMI及生产方式等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组行常规康复治疗，具体包括：①推拿治疗：取俯卧位对腰背部疼痛部位进行推拿，每次20 min；②低频脉冲电疗法：采用神经肌肉电刺激仪(型号EN-Stim 4，荷兰)，选用经皮神经电刺激处方，电极片放置部位为腰骶部疼痛处，治疗强度为患者的最大耐受量，每次20 min。

试验组在常规康复的基础上，增加每日1次的核心训练。每周治疗3次，治疗周期为4周。具体如下：①平板支撑：肘部及前臂支撑，双腿屈膝膝盖着地，收紧臀肌、股四头肌及深层腹肌，动作保持15 s，共3组；伸手式平板支撑：在平板支撑基础上，将手伸向前面约30 cm远的一个物体，动作保持15 s，共3组；训练动作由屈腿平板支撑依次进阶到双腿伸直平板支撑、伸手式平板支撑。②平板侧撑：平板支撑的侧向版本，动作保持15 s，共3组。训练动作由屈腿的平板侧撑进阶到双腿伸直的平板侧撑。③臀桥：仰卧，两脚跟蹬地，脚尖朝上，抬髋，使肩、髋、膝呈一条直线，最高点保持5 s收腹呼气，5次/组，根据动作完成质量，每周增加一次重复次数，共3组；臀桥交替跨步：双腿臀桥基础上交替抬起放下一只脚，5次/组，根据动作完成质量，每周增加一次重复次数，共3组。训练动作依次进阶。④四点支撑：双手及双膝四点支撑，腹式呼吸，动作保持15 s，共3组；四点支撑伸膝伸髋：双手及双膝四点支撑，一侧伸膝、伸髋、踝背屈曲配合吸气，脚不高于臀部，再屈膝、屈髋配合呼气，5次/组，根据动作完成质量，每周增加一次重复次数，共3组。四点支撑对侧交替抬起：四点支撑伸膝、伸髋加入对侧手臂抬起，5次/组，根据动作完成质量，每周增加一次重复次数，共3组。训练动作依次进阶。以上涉及的单侧动作均为双侧训练，由基本动作开始训练，根据动作完成质量，逐步进阶及增加重复次数。训练中提醒患者意识到核心肌群肌肉的收缩并配合腹式呼吸，禁止屏气。训练前，进行温和的6 min热身及4 min拉伸，训练后进行温和的1 min修整运动及4 min拉伸。

1.3 疗效评价标准

(1)疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行评价，患者的腰背部功能障碍采用简体中文版Oswestry失能问卷(simple chinese oswestry disability index，SCODI)[7]进行评价。(2)竖脊肌和多裂肌表面肌电信号(surface electromyogram , sEMG)：反映竖脊肌、多裂肌的功能水平及疲劳程度。患者测试前24 h均未进行任何剧烈体力活动。采用表面肌电测试仪(ME6000，芬兰Mega)采集sEMG。电极放置位置：竖脊肌L1-2水平，距正中线3 cm，电极间距3 cm；多裂肌L4-5水平，距正中线2 cm，电极间距3 cm。试验前测试区用75%酒精脱脂，待酒精干后贴电极，必要时剔去毛发。嘱患者半桥式动作维持体位，持续至患者不能耐受疲劳 (腰背肌下移>l cm)停止测试，全程记录sEMG。记录3次取平均值。分析指标：平均振幅值(average electromyography，AEMG)，即单位时间内sEMG数值绝对值的平均值，反映放电频率同步化程度以及运动单位募集数量，其值越高则反映肌肉的活动水平上升；中位频率值(median frequence,MF)，即骨骼肌收缩过程中肌纤维放电频率的中间值，其值越低代表肌肉越疲劳。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 VAS和SCODI评分

治疗前，两组患者的VAS和SCODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组患者的VAS和SCODI评分较治疗前改善，且试验组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS及SCODI评分比较

2.2 竖脊肌和多裂肌sEMG的变化

治疗4周后，试验组痛侧竖脊肌及多裂肌AEMG及MF与对侧接近(P>0.05)，对照组痛侧竖脊肌及多裂肌MF与对侧接近(P>0.05)，但对照组痛侧竖脊肌及多裂肌AEMG仍小于对侧(P<0.05)。试验组痛侧竖脊肌及多裂肌AEMG及MF均较对照组痛侧显著提高(P<0.05)。试验组对侧竖脊肌及多裂肌MF及竖脊肌AEMG均较对照组对侧显著提高(P<0.05)。试验组对侧多裂肌AEMG较对照组对侧无明显差异(P>0.05)。见表3、4。

表3 治疗后两组患者竖脊肌及多裂肌MF比较

表4 治疗后两组患者竖脊肌及多裂肌AEMG比较

3 讨论

产后下背痛通常始于妊娠后期3个月，持续约产后1年[8]，因此本研究纳入产后1年内的患者。排除腰部结构异常及其他系统疾病导致的产后下背痛，研究认为[9,10]，多种因素导致产妇的腰背部脊柱生物力学失衡、脊柱稳定性下降，是导致产后下背痛的关键机制，其中核心肌群稳定性下降是最关键因素。

核心肌群是指纵隔膜以下到骨盆底之间，环绕着腰腹、躯干中心，负责维持脊椎稳定的肌肉群[10]，在功能性动作中维持动态稳定性。慢性下背痛患者长期进行核心肌群训练，可以防止腰背肌萎缩，提高痛侧腰背肌肌力和抗损伤能力[11]。但目前较少有研究利用核心肌群训练治疗产后下背痛。本研究证实，治疗4周后试验组患者的VAS和SCODI评分均较治疗前改善，且较对照组改善更明显，表明核心肌群训练可以更好地改善产后下背痛患者的疼痛症状和日常生活能力。本研究采用以闭链运动、开链运动为主的训练方案，闭链运动包括平板支撑、平板侧撑、臀桥、四点支撑等，平板支撑侧重于激活腹横肌、臀肌、股四头肌，平板侧撑侧重于激活腹内外斜肌、腰方肌，臀桥侧重于激活臀肌及腘绳肌，闭链动作可以从肌肉关节机械感受器中增加本体感觉反馈，有利于改善和提高神经肉系统的控制能力[12]；开链运动包括伸手式平板支撑、臀桥交替跨步、四点支撑伸膝伸髋、四点支撑对侧交替抬起，开链运动通过增加不稳定因素，同时保持脊柱中立位，抗脊柱旋转，从而进一步激活多裂肌，增加脊柱稳定性[13]。训练中，腹式呼吸即经鼻吸气时离心收缩腹肌，经口呼气时向心收缩腹肌，可以充分激活深层腹肌。上述动作从提高神经肌肉控制、提高腰椎主动稳定系统层面改善了脊柱稳定性、改善了产后下背痛。

本研究试验组痛侧竖脊肌及多裂肌AEMG及MF与对侧接近，表明核心肌群训练可以改善痛侧竖棘肌及多裂肌活动能力、提高其抗疲劳度、改善脊柱稳定性；对照组痛侧竖脊肌及多裂肌MF与对侧接近，表明常规康复治疗可改善痛侧竖脊肌、多裂肌的抗疲劳程度，但AEMG仍小于对侧，表明以被动性治疗为主的方案不能显著提高肌肉活动能力。试验组痛侧竖脊肌及多裂肌AEMG及MF较对照组痛侧提高，对侧竖脊肌及多裂肌MF及竖脊肌AEMG较对照组对侧提高，表明核心肌群训练使多裂肌及竖脊肌的收缩能力提高，抗疲劳度提高，从而使脊柱稳定性得以提升。但试验组对侧多裂肌AEMG较对照组对侧提高不显著，其原因可能为对侧多裂肌功能本身较好。

本研究表明，核心肌群训练可以通过激活产后下背痛患者的多裂肌及竖脊肌，提高脊柱稳定性，改善其疼痛症状和日常生活能力。但本研究未纳入产后1年后的下背痛患者，且只讨论了核心肌群训练的短期效果，后续研究将延长随访观察时间以明确其长期疗效。