老年患者脊柱手术后潜在的阿片类药物相关不良事件

王璨，曾希银

(遂宁市第一人民医院骨科，四川遂宁 510370)

随着老龄化进程的加速，脊柱手术患者数量逐年升高，研究显示，既往7年中脊柱融合手术增加了40%[1]。阿片类药物可有效控制术后急性疼痛，是脊柱融合手术后常用的镇痛药物，但阿片类药物在缓解疼痛的同时会产生不同程度的呼吸抑制、肠道运动障碍、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应，阿片类药物相关不良事件(opioid related adverse events,ORADES)的发生制约了其临床应用[2]。本研究通过对2010年1月～2019年10月在本院接受脊柱融合手术的患者进行分析，探讨术后ORADES发生率、ORADES患者术后并发症发生情况及影响ORADES发生的风险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，在本院行择期脊柱融合手术，由同一组手术医师和麻醉医师顺利完成手术，术后安返病房；②术后采用静脉自控镇痛；③病历资料完整可供分析。排除标准：①恶性肿瘤、脊柱结核、严重脊柱感染行脊柱融合术者；②术后记录不详细，无法明确是否发生ORADES。共纳入患者352例，其中男193例，女159例；年龄60～88岁，平均年龄(73.46±8.67)岁。

1.2 麻醉和镇痛方法

患者均禁饮食6 h，常规监测血气指标，开放静脉通路，采用戊乙奎醚0.5 mg、咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，术中静脉输注丙泊酚2～4 mg/kg/h，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg/h，吸入七氟醚(含量维持0.7～1.3 MAC)，间断镇静注射阿曲库铵0.3 mg/kg维持麻醉，束毕带管回PICU。达到拔管指征后，拔管并给予25%氧气吸入，由同一组医师完成手术，同一组麻醉医师完成术后镇痛，采用舒芬太尼自控镇痛，配方：舒芬太尼100 μg+昂丹司球8 mg，生理盐水配置成100 mL，持续剂量2 mL/h，单次剂量1 mL，锁定时间15 min，拔管后开始泵注。

1.3 ORADES的判定

本研究结合既往文献报道[3]和ICD-10疾病编码，定义ORADES包括：呼吸功能损害(呼吸抑制、呼吸急促、呼吸困难、哮喘)，胃肠功能损害(恶心、呕吐、便秘、食欲减退、腹痛、腹胀、腹泻、肠梗阻)，中枢及外周神经系统损害(头晕、嗜睡、头痛、意识模糊、谵妄、精神障碍、局部震颤)，泌尿系统损害(尿潴留、排尿困难、尿频)，皮肤系统损害(瘙痒、皮疹、皮肤变色、荨麻疹)，心血管系统损害(心悸、心律失常、心动过缓、高血压、低血压)，肝胆系统损害(胆红素升高、肝功能异常)及其他(低血钾、高血糖、口干、视觉异常、肌肉强直等)等，上述不良事件既往均报道过与阿片类药物应用相关，观察时间为术后7 d内。

1.4 临床资料收集和研究方法

翻阅患者病历资料，记录患者性别、年龄、体质量指数、融合部位、融合节段数、个人史(吸烟、饮酒)、合并疾病、镇静类药物应用史、阿片类药物应用史、内固定材料、合并疾病、既往手术史、术前心率、血压、手术时间、术中出血量等资料。个人史包括吸烟和饮酒，因本研究为回顾性质，无法对患者吸烟和饮酒进行精确评估，以患者病历记载中是否吸烟和饮酒作为判定标准；合并疾病包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中、认知功能降低、慢性肾脏疾病。以患者是否发生ORADES分为ORADES组和非ORADES(non-ORADES，NORADES)组，观察两组患者上述指标的差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验，单因素分析P<0.05的自变量赋值后引入多因素Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ORADES发生情况

352例患者中，54例患者发生ORADES共106例次，发生率为15.34%(54/352)。ORADES症状包括头晕、头痛、谵妄、恶心、呕吐、便秘、腹泻、尿潴留、瘙痒、心悸、口干等，其症状构成比见表1。

表1 106例次ORADES构成比

2.2 影响ORADES的单因素分析

ORADES组和NORADES组患者的年龄、性别、体质量指数、融合节段、吸烟、饮酒、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑卒中、认知功能降低、慢性肾脏疾病、术前心率等因素相比，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 影响ORADES的单因素分析

2.3 影响ORADES的多因素分析

对单因素分析P<0.05的自变量进行赋值，以是否发生ORADES为应变量，将赋值后的自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，年龄≥80岁、慢性肾脏疾病是ORADES发生的风险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响ORADES发生的多因素分析

3 讨论

脊柱融合术通过骨性连接消除脊柱节段活动，以发挥矫正畸形、改善脊柱功能、稳定脊柱、消除或减轻症状等效果，是治疗脊柱退行性病、脊柱创伤、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病的重要手术方式[3]。但脊柱融合术创伤范围较大、手术部位神经错综复杂，麻醉药效过去后会有明显的疼痛感，有效的静脉自控镇痛可减少甚至消除脊柱融合术后患者的疼痛，使患者在更好的状态下完成术后恢复[4]。阿片类药物是围手术期镇痛的主要组成部分，舒芬太尼是自控镇痛中常用的μ阿片类受体激动剂，镇痛效果是吗啡的1000倍，芬太尼的7～10倍，镇痛效果好，起效快，适用范围广，非常适用于术后镇痛[5]。冯霞等[6]的回顾性分析显示，舒芬太尼的不良事件发生率为19.08%。

本研究结果显示，ORADES发生率为15.34%，略低于冯霞等[6]的报道，考虑与不同研究中患者基线资料存在差异有关。研究[7]显示，ORADES与术后休克、败血症、肺炎、急性心肌梗死、胃肠道出血、急性出血后贫血等密切相关，尤其是脊柱融合术患者，术后节段融合胸部解剖结构受限，阿片类药物的呼吸抑制会增加肺不张状态，促进感染发生。另外有研究显示，阿片类药物的免疫调节作用削弱了患者的免疫功能，增加感染、感染性休克等发生率，而阿片类药物的舒张血管作用，则可能促使败血症或失血性休克发生[8]。因此，脊柱融合术后ORADES的发生应引起临床重视。

既往研究显示，随着年龄增加，特别是高龄患者存在各系统生理机能衰退，肾、肝代谢功能减弱，对阿片类药物的敏感性增加[9]。本研究发现，年龄因素影响ORADES的发生，≥80岁患者的ORADES发生风险是60～69岁患者的2.348倍，结果提示，对≥80岁患者应考虑其ORADES发生的风险，考虑到高龄患者身体状态较差和共病较多，一旦发生肺炎、败血症等不良事件，将会面临灾难性后果，因此应充分考虑其ORADES发生的风险。隆清娥等[10]对阿片类药物不良反应的回顾性分析中显示，女性患者构成比高于男性，男女比为1：1.20。冯霞等[6]的研究显示，女性患者舒芬太尼不良反应构成比同样高于男性(12：17)。但本研究多因素分析未显示出性别对ORADES的影响，考虑与上述报道中的患者包括慢性疼痛、癌痛等镇痛，且术后镇痛所占比例较少有关。国外研究[9]显示，女性患者慢性疼痛发生率高于男性，阿片类药物镇痛人数也多于男性，上述研究中女性构成比较高，可能与女性阿片类药物应用人数更多相关。

慢性肾脏疾病患者应用阿片类药物的安全性研究存在争议，既往研究认为吗啡及其活性代谢产物M6G主要经肾脏排泄，肾脏功能损害患者的排泄较慢，易引起M6G蓄积从而引发不良反应。但在肾移植术中舒芬太尼的药物动力学显示，舒芬太尼在肾小管吸收率高，原型从肾脏排泄的量<1%，肾移植期间应用药物蓄积引发的不良反应不明显。本研究显示，慢性肾脏疾病是ORADES发生的风险因素，与既往研究存在差异，考虑该研究中的舒芬太尼应用时间仅为2 h，平均时间较短，短期肾功能障碍对舒芬太尼的蓄积效应较小，而本研究评估的是患者术后静脉自控镇痛期间的发生率，舒芬太尼持续应用时间较长，舒芬太尼蓄积对机体不良反应风险增加。

综上所述，脊柱融合术后ORADES发生率为15.34%，年龄≥80岁和慢性肾脏疾病是ORADES的风险因素，临床应充分评估ORADES的风险因素，对存在风险的患者应给予口服或静脉注射非甾体抗炎药、局麻药物区域阻滞等方式进行多模式镇痛，以减少阿片类药物的应用，降低ORADES的发生率。