神经外科鼻饲给药情况分析与改进

高玲娜，杜雪亭，朱小丽，孙红爽，马红芳

(河北省衡水市人民医院药学部，衡水 053000)

吞咽困难是神经科住院患者常见症状，发生率37%～38%[1]。吞咽困难使患者进食、服药困难，可导致吸入性肺炎、电解质紊乱以及营养不良等。其中鼻饲法能为吞咽困难患者提供有效的给药通路和营养支持，减少并发症的发生。目前鼻饲给药没有统一的指南与标准，临床上鼻饲给药经常忽视药物剂型、相互作用等问题，从而引起药物疗效降低、发生不良反应等。文献报道均为神经内科、重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者鼻饲用药分析，没有涉及神经外科。神经外科患者疾病种类多为脑外伤、脑肿瘤，相对于神经内科、ICU合并慢性病较少，用药品种不同，目前大部分医院没有神经外科临床药师，但是鼻饲给药仍存在一些突出问题，如果能够有效地解决这些问题，将使神经外科用药更加规范合理。笔者通过对神经外科鼻饲给药患者用药情况进行回顾性分析，评价鼻饲给药的合理性，并提出合理化建议，为进一步提高神经外科鼻饲给药的安全性和有效性提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 利用医院信息系统(HIS)系统，收集我院2019年1—5月神经外科住院患者中鼻饲给药患者的病例资料。

1.2研究方法 运用回顾性分析法，收集鼻饲给药患者的基本信息、鼻饲药物名称及分类、药物剂型、使用频次和共用药品。依据药品说明书及相关文献评价鼻饲给药的合理性。

2 结果

2.1患者基本信息 共收集我院神经外科经鼻饲给药的患者75例，其中男41例(54.67%)，女34例(45.33%)；年龄29～80岁，平均年龄(60.96±11.89)岁；所有患者均采用鼻胃管给药。患者主要疾病有脑出血、颅脑外伤、颅脑肿瘤等，主要并发症有肺部感染69例(92.0%)、高血压63例(84.0%)、应激性溃疡19例(25.3%)、静脉血栓10例(13.3%)、糖尿病8例(10.7%)、癫6例(8.0%)、电解质紊乱5例(6.7%)。

2.2鼻饲药物使用情况 本次调查中，神经外科鼻饲药物品种共计48种，使用例次共计307次，使用频次共计12 101次；其中使用例次和使用频次最多的前3类分别为心血管系统药物、消化系统药物、电解质及肠内营养，见表1。鼻饲药物剂型应用情况见表2。

表1 神经外科鼻饲药物分类情况

2.3鼻饲药物不合理使用情况 本次调查的75例鼻饲用药患者中，鼻饲用药不合理共计108例，其中药物剂型选择不适宜91例，存在药物间相互作用的17例，见表3。

表2 神经外科鼻饲药物剂型分布

2.4鼻饲药物安全性监测 本次调查属于回顾性分析，查阅本次调查患者的病程记录和不良反应上报情况，所有患者病程中均未记录鼻饲药物相关的不良反应。

3 讨论

3.1鼻饲药物剂型的选择 鼻饲管管径一般为1.98～5.28 mm，常用口服剂型如片剂、胶囊剂等无法直接通过，需将药物研磨用适量的水溶解后才能通过鼻饲管。颗粒剂、可溶性片剂、溶液剂、糖浆剂、混悬剂等剂型是鼻饲给药优先选用的剂型。肠溶制剂、缓控释制剂、胶囊剂以及注射液不适宜鼻饲给药。

3.1.1普通片剂 目前，普通片剂说明书中普遍没有提及能否研磨鼻饲以及鼻饲给药的剂量，临床治疗中鼻饲给药的用量一般参照口服给药。然而，绝大部分药品鼻饲与口服是否等效没有数据证实[3]。对于治疗窗较窄、个体差异较大的片剂，需监测血药浓度，以更好地调整剂量，保证疗效。有研究指出，丙戊酸钠在相同用法用量下，鼻饲给药的血药浓度显著低于口服给药，且鼻饲给药的血药浓度不能达到有效参考范围[4-5]。

3.1.2肠溶制剂 它是指在一定时间内让大部分药物不在胃内释放，而在肠道内释放的剂型，为了达到这个效果，通常需要在药物表面包裹一层肠溶材料，若破坏肠溶包衣则无法起到肠溶效果。有些肠溶制剂是将微丸压片或包裹入胶囊中，此类肠溶制剂可以鼻饲[6]。本次调查中阿司匹林肠溶片说明书中标明为肠溶包衣片，因此要达到肠溶效果需整片吞服。若研磨鼻饲，则破坏了肠溶包衣，使阿司匹林在胃中释放，增加胃肠道不良反应的发生率；另外有文献报道，研磨后肠溶衣遇水易成团，鼻饲给药时易堵塞鼻饲管[7]。双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊说明书中标明，胶囊内药粉为白色或黄色粉末，该药起肠溶作用的应为外部胶囊壳。鼻饲给药使内部活菌制剂提前在胃部释放，不利于药物在肠道内形成生物屏障，影响疗效。

3.1.3缓释制剂 《中华人民共和国药典》2015年版四部规定，缓释制剂系指口服药物在规定释放介质中，按要求缓慢地非恒速释放，与其他相应的普通制剂相比，每24 h用药次数应从3或4次减少至1或2次的制剂。若采用鼻饲给药，会将其研磨，破坏了缓释结构，使药物在体内迅速释放，导致体内药物血药浓度迅

表3 鼻饲药物不合理应用情况

速升高，增加不良反应的发生率，影响药物疗效。本次调查中涉及到的缓释制剂有硝苯地平缓释片、氯化钾缓释片。硝苯地平缓释片说明书明确要求须吞服，勿嚼碎。将其研碎，破坏缓释结构，导致体内硝苯地平血药浓度迅速升高，使血压迅速下降。

3.1.4注射液 注射液的口服生物利用度未可知；其生产过程复杂，有时会加入一些赋形剂以增加药物溶解性或稳定性，有些赋形剂不适宜鼻饲给药，如山梨醇可能导致腹泻。本次调查中鼻饲给药的注射液只有氯化钾注射液，临床上对于急需补钾患者，常采用口服氯化钾注射液快速补钾。氯化钾注射液口服生物利用度不明确，若监测不及时很可能引起高血钾。氯化钾注射液具有很强的胃肠道刺激，胃肠道梗阻、慢性胃炎、溃疡病、食道狭窄、憩室、肠张力缺乏、溃疡性肠炎的患者不宜口服补钾，否则会加重病情。氯化钾注射液是临床常用的高浓度电解质，也是高危药品，一旦使用不当极易发生致死风险。

3.1.5胶囊 胶囊制剂一般分为硬胶囊和软胶囊，药物做成胶囊的目的有很多，如掩盖药物的不良气味、提高药物的稳定性、控制药物释放部位提高生物利用度、控制药物的释放速度等[8]。原则上除非药品说明书有特殊说明，胶囊制剂需整粒吞服。软胶囊是指将油脂类或液体类药物包裹制成透明的胶囊[9]。如丁苯酞软胶囊，其内容物为淡黄色或黄色油状液体，油状物质难溶于水，易沾附管壁造成鼻饲管堵塞；一般使用针头刺破软胶囊将药物挤出的方式，很难确保给药剂量的准确性。有研究指出，健康受试者分别单剂量口服奥司他韦胶囊及其胶囊内容物，生物利用度和主要药动学参数无显著差异[10]。

3.2药物相互作用 依据药品说明书以及合理用药软件，本次调查中存在相互作用的药品主要集中在氯化钾制剂与缬沙坦、丙戊酸钠与美罗培南。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂抗高血压类药物，与钾补充剂合用时，可导致血钾升高和引起心力衰竭患者血肌酐升高，因此两药联合使用时应注意监测血清钾浓度。丙戊酸钠是神经外科治疗和预防癫常用药，美罗培南说明书中明确标明可能引起丙戊酸钠血药浓度降低，增加癫发作的风险。有研究显示美罗培南对丙戊酸钠的影响表现在多个方面，如可抑制小肠上皮细胞基底膜侧的丙戊酸钠的吸收；影响红细胞膜上相关蛋白的转运活性，增加丙戊酸在红细胞内的分布；升高肝脏内的葡萄糖醛酸二磷酸尿苷活性，抑制丙戊酸葡萄糖苷酸代谢成丙戊酸；最终导致丙戊酸钠血药浓度的下降[11-12]。

3.3改进措施 我院神经外科鼻饲给药患者相比神经内科而言，伴随的慢性病较少，合并用药品种较少，用药较简单，但仍存在一些突出问题，如果能够有效地解决这些问题，将使我院神经外科鼻饲给药更加规范合理，为进一步提高我院鼻饲给药的安全性和有效性提供了参考和依据。为此采取了如下措施：①做好鼻饲给药相关知识的宣传培训工作，提高临床医师和护理人员对鼻饲用药的认识。鼻饲药物剂型选择，应首选无需改变剂型的药物，如溶液剂、糖浆、混悬剂等；其次可选用速释剂型(分散片、速释胶囊、颗粒剂等)；不宜鼻饲的有肠溶制剂、缓控释制剂、注射液、胶囊、舌下片等。②利用合理用药软件做好鼻饲药物相关规则的设置、提醒服务。如将我院现有药品中的肠溶制剂、缓控释制剂、胶囊的给药途径设置为口服，注射液给药途径设置为肌内注射、皮下注射、静脉注射，若医师开具处方/医嘱时给药途径为鼻饲，弹出提醒框，提示医师该药剂型不适宜鼻饲给药，建议选用其他剂型替代。借助合理用药软件做好鼻饲给药处方/医嘱的审核，定期汇总，并向相关科室反馈。③临床药师是合理用药团队中的重要成员，可在鼻饲给药过程中发挥关键作用。目前我院有一名经过培训的神经内科临床药师，无神经外科临床药师，神经内科临床药师应多参与神经外科药物治疗，协助医护人员制定安全合理的鼻饲给药方案，提高鼻饲药物应用的安全性。临床药学组已将全院各科室鼻饲给药列为重点调查干预项目。

随着医疗技术和药品制备工艺的不断发展，鼻饲给药在临床中应用逐渐增加，能够用于鼻饲给药的特殊剂型也在逐渐增加，但是鼻饲给药在临床应用中仍存在一些问题，需要引起重视，药师应该运用药学专业知识，为医护人员和患者提供正确的药学服务，确保鼻饲给药的安全与合理。