RCA2应用于1例新生儿性别识别错误案例的分享

张倩 张中容

【摘 要】目的 通过对1例新生儿性别识别错误事件的分析，介绍在根本原因分析法（RCA）基础上的RCA2在新生儿娩出后转妇产科或者新生儿室的应用。方法 运用根本原因分析法回顾性分析邻水县人民医院1例新生儿性别识别错误事件。结果 通过分析找出事件发生的末端原因，并根据“5问法”找出根本原因，制订新生儿交接制度、流程并落实，优化妇产科紧急人力资源调配方案，进行新生儿查对方式的培训及考核等整改措施，并对整改效果进行评价。结论 RCA2为医院手术室或产科娩出的新生儿的交接提供了一种科学系统地处理差错的方法，值得在临床工作中推广。

【关键词】根本原因分析；RCA2；新生儿性别；交接

Application of RCA2 in one case of birth gender identification error

Zhang Qian，Zhang Zhong Rong

Linshui County People’s Hospital， Linshui Sichuan 638500， China

【Abstract】Objective to analyze a case of neonatal gender misidentification， to introduce the application of RCA2 based on root cause analysis （RCA） in obstetrics and gynecology or neonatal department after delivery. Methods： The root cause analysis was used to retrospectively analyze a case of neonatal gender identification error in Linshui County people’s Hospital. Results through a series of analysis to find out the various end causes and determine the root causes of the incident， adopted the formulation and implementation of the neonatal handover system， process， optimize the emergency human resources allocation program in obstetrics and gynecology， newborn check-up training and assessment， and other corrective measures， and to evaluate the effectiveness of the corrective measures. Conclusion RCA2 provides a scientific and systematic method to deal with the errors in the delivery of newborns in operating room or obstetrics department， which is worth popularizing in clinical work.

【Key？Words】Root Cause Analysis； RCA2； newborn sex； handoff

部分新生兒在娩出后伴随重症疾病或需要抢救，会被从产科直接转人到新生儿重症监护室（新生儿病房），但新生儿并无语言沟通方面的能力，无法说明生产时的情况[1]。新生儿在交接过程中容易发生缺陷，如果不加以有效的身份识别，无法保证新生儿身份的准确性[2]。根本原因分析法起源于美国海军，20世纪90年代末期引入医疗领域。它是一种回顾性分析方法，针对发生了的不良事件，找出造成不良事件发生的根本原因，系统性地分析整个过程的潜在问题及其根本原因，找出解决办法[3]。2021年1月，邻水县人民医院针对1例手术室急诊剖宫产新生儿娩出后送入新生儿重症监护室交接过程中患儿性别错误的事件，运用RCA2进行分析与改进。

病员甲，女，25岁，因“停经36+4周，发现血压升高1周，抽搐1次”，于1月6日11：24由某镇中心卫生院120急诊送入我院妇产科，入院后病员再次发生抽搐，紧急抢救后行急诊剖宫产术，因6手术间正在行另一台剖宫产术，于是就将病员甲安排至9手术间行破宫产术。12：25以臀位牵引出一活男婴，分娩后助产士A与手术医生、麻醉医生、手术室护士口头核对新生儿信息，但因产妇全麻不清醒，无法与产妇核对，新生儿又因早产、低体重需辐射台进行保暖，又因9手术间无辐射台，助产士A马上将新生儿抱入6手术间辐射台保暖（6手术间的剖宫产已结束），助产士A未给其佩戴新生儿腕带，并请儿科医生到手术室急会诊。12：30儿科医生B到6手术间查看新生儿后，让助产士A把新生儿抱入新生儿室。助产士A未与家属核对新生儿信息，处理好脐带与儿科医生B与家属一同转入新生儿科，途中口头告知家属患儿性别为女，到新生儿室门口处，无交接记录单，助产士A告知新生儿室护士，娃娃性别女。助产士A诉要去科室补新生儿交接记录单，未陪同进入新生儿室。12：35助产士A返回妇产科填写新生儿交接记录单，在记录时因12：06刚接生了32床病员乙之女，同时填写病员甲与病员乙的新生儿交接记录单，填写时将病员甲之子性别写成之女，送至新生儿室未同新生儿室护士再次核对信息。

2.1 成立RCA2小组

根据发生此不良事件涉及的科室，成立专门的RCA2小组，组长为护理部主任，成员为手术麻醉科护士长、妇产科护士长、助产士组长、新生儿科护士长等。

2.2 收集资料，查找原因

RCA2小组将此事件定义为“新生儿身份识别错误”，小组成员利用深度访谈、现场查看、资料查看等方法，采用时序列表还原事件经过，并对比执行是否规范，找出差异。

2.3 找出根本原因

2.3.1 近端原因分析

近端原因分析利用头脑风暴法，小组成员进行讨论，最终绘制鱼骨图，从人、法、料、环4方面逐层分析事件发生的原因，找出主要原因有三个，未叫患方参与查对；助产士在胎儿娩出后未配戴腕带；助产士与新生儿科护士口头交接。

2.3.2 根本原因剖析

通过“5问法”找到根本原因是1.无紧急情况下，新生儿交接制度、流程；2.妇产科科内助产士紧急人力资源调配方案不完善；3.新生儿室护士查对方式不全面，见图1。

2.3.3 拟定行动方案，主要是护理部牵头修订新生儿交接制度、流程；妇产科完善紧力资源调配方案；新生儿室组织新生儿查对制度培训。

2.3.4 形动执行和落实

（1）由护理部牵头，儿科、妇产科、手术室护士长一起讨论优化完善新生儿交接流程，包括普通新生儿手术分娩转科交接流程、紧急情况下手术分娩/产房分娩危重新生儿转科交接流程。

（2）优化妇产科紧急人力资源调配方案，明确规定一名助产士只能负责一台剖宫产，遇有紧急危重产妇时，护士长按照紧急人力资源调配方案及时调配助产士，保障产妇及新生儿的安全。

（3）儿科护士长组织新生儿室查对制度的学习，护理部制订一套问卷型的相关题，对儿科全体护理人员进行考核。

2.3.5 监测与反馈

护理部每月通过月报表统计数据，将当月的护理不良事件上报分管领导、护理部主任，2021年1至6月无新生儿交接不良事件发生。并将此案例在半年不良事件成因分析大会上进行分享与交流。

3.1 健全核心制度，保障患者安全

患者安全离不开健全的核心制度，只有从制度层面进行规范，才能做到有效的保障。核心制度对日常工作具有指导意义，是从系统层面管控质量。在患者安全管理时，梳理核心制度，制度要切合实际，并在关键环节设置核对、校验、提醒的机制，才能形成有效安全屏障，保障患者安全[4]。

3.2 运用科学质量管理工具改善活动

RCA的分析法主要是强调系统因素，而非个人因素。当差错发生后，首先需要分析整个系统及过程上的问题，找出预防措施，制定计划，减少人犯错误的环境和机会，避免类似事件再次发生。但强调系统问题的同时，个人原因还是不能排除，如业务水平、精神状态、专注度等会明显影响工作人员的工作质量[3]。

本案例运用RCA2通过梳理整个案例的具体内容，分析新生儿交接各环节存在的问题，找到根本原因，针对根本原因采取具体的行动计划，通过半年的监测与追踪，效果良好。值得在临床推广与使用。

参考文献

[1] 胡呈凤，李永.SBAR沟通模式下产科新生儿交接记录单的设计及应用[J].中国病案，2020，21（6）：76-79.

[2] 卓瑞燕，鄭若菲，王瑭颖，等.NICU新生儿身份识别体系的构建[J].福建医药杂志，2016，38（3）：160-161.

[3] 周宁宁，应嘉，孙建良，等.RCA2在1例非计划性气管拔管事件中的应用[J].麻醉安全与质控，2018，2（2）：87-90.

[4] 张琦，秦薇，张玉侠.1例手术患者身份识别错误的根本原因分析[J].中国护理管理， 2020，20（1）：54-57.