北京市266例未成年患者医疗损害责任纠纷案例分析*

——崔媛媛 陈 晖

《中华人民共和国未成年人保护法》以是否具有完全民事行为能力作为衡量标准,将未满18周岁的公民界定为未成年人，未成年人享有生命权、健康权等。在医疗损害责任纠纷中，未成年人因智识等发展不健全，往往由其监护人代为行使相关权利。同时，又因其生长发育不同于成年人，疾病治疗过程存在“哑科”状态以及医学发展局限等，导致未成年患者与成年患者医疗损害责任纠纷存在差异。对此，本研究分析了北京市未成年患者医疗损害责任纠纷案例，以期指导相关医疗机构和医务人员提升医疗服务质量，从而减少纠纷发生。

1 研究对象与方法

以“医疗损害责任纠纷”为案由，在中国裁判文书网检索自网站开通至2018年12月31日所有北京市医疗损害责任纠纷诉讼案件(最后访问时间2019年4月30日)。需要说明的是，裁判文书网并不是全样本，但最高人民法院从2010 年起3次发布《关于人民法院在互联网公布裁判文书的规定》，使裁判文书上网率逐年攀升[1-3]，以其为样本进行研究得出的结论具有一定指导性。

提取未成年患者案例，收集年龄、疾病和死亡情况、管辖法院、鉴定情况、判决情况等，采用Excel表格录入相关信息，进行描述性分析。对纳入统计范畴的数据处理如下：(1)部分案例在一个诉讼程序中有多份裁判文书(裁定书和判决书)，本研究将此类裁判文书计为1例；(2)部分案例因不同诉讼程序存在多份裁判文书(裁定书和判决书)，本研究将此类案件计为1例；(3)案例年份按首次判决年份计。

2 结果

2.1 案例基本情况

纳入案例共计266例(其中4例无法判断具体年份)，一审173例，二审83例，再审和再审复查与审判监督10例。2015年和2016年公布案例最多，分别占21.4%；2013年次之，占14.3%；2014年和2017年分别占13.2%；2018年占5.3%；2010年和2012年分别占2.6%；2001年-2009年、2011年合计占6%。

2.2 当事人基本情况

2.2.1 原告方 (1)未成年患者年龄段和疾病谱分布。判决书中能够明确未成年患者年龄的案例共265例(1例无法判断年龄的案例未计入疾病谱)。年龄以纠纷发生时患儿年龄计；疾病以诉讼请求中涉及且经法院查明损害后果的名称所对应的ICD分类号计。表1显示，新生儿期年龄段未成年患者在医疗损害责任纠纷诉讼中占比最高(148例，占55.85%)；婴儿期次之(37例，占13.96%)；第三为学龄期(22例，占8.30%)。“起源于围生期的某些情况”疾病占比最高(109例，占41.13%)；“先天性畸形、变形和染色体异常”疾病排第二(29例，占10.94%)；“神经系统”和“循环系统”疾病并列第三(各19例，占7.17%)。

(2)未成年患者出院转归(死亡)情况。案例中，未成年患者死亡94例，占35.3%。其中，新生儿期死亡56例，占死亡患者的59.6%，占新生儿期患儿的37.8%；非新生儿期死亡38例，占死亡患者的40.4%，占非新生儿期患者的32.2%。

2.2.2 被告方 266例未成年患者医疗损害责任纠纷诉讼中，综合医院占比最高，为63.5%(169例)；专科医院次之，为19.2%(51例)；第三为妇幼保健机构，为8.6%(23例)；中医医院和中西医结合医院为5.3%(14例)；社区卫生服务中心、专科门诊部、诊所、急救中心和私立医院共占3.4%(9例)。

被起诉两家以上医疗机构54例(占20.3%)，主要原因为患儿辗转就诊于多家医疗机构而被连带起诉。其中，从外省市转诊至北京市31例；北京市内医疗机构间转诊23例，主要为从其他类型医疗机构转诊至儿童专科医疗机构。

2.3 鉴定情况

2.3.1 鉴定类型和数量 医疗损害责任纠纷案例中，鉴定途径有司法鉴定和医学会鉴定两种。266例案件中，只进行司法鉴定的有218例，只进行医学会鉴定的有6例，同时进行司法鉴定和医学会鉴定的有13例，25例没有进行任何鉴定，4例因信息不完整，无法确定是否鉴定(均为连续索赔案例)。

其中，未进行任何鉴定的25例案例中，原告不予(撤回)鉴定9例，原因为鉴定费过高、鉴定责任比例过低等；鉴定机构不予鉴定12例，原因为疑难案件、原告不认可病历资料、鉴定不具备资质等；其他4例。19例经医学会鉴定的案例中，5例构成医疗事故。

2.3.2 鉴定医疗过失参与度等级 237例经鉴定的案例中，鉴定医疗机构全部责任3例(1.3%)；主要责任35例(14.8%)；同等责任42例(17.7%)；次要责任74例(31.2%)；轻微责任47例(19.8%)；无责29例(12.2%)；7例(3.0%)未进行过失参与度论证。

2.3.3 鉴定伤残情况 经鉴定构成伤残的有63例(23.7%)，其中1例未公布伤残等级。部分患儿因处于生长发育期，损伤后果暂时无法明确而不具备残疾程度评定时机，需待临床治疗终结或伤情稳定后再鉴定。

2.3.4 鉴定人出庭情况 鉴定人出庭接受质证51例，占所有经鉴定案例的21.5%。

2.4 判决情况

2.4.1 经鉴定的案例判决 237例经鉴定的案例中，225例判决责任比例与鉴定结论过失参与度范围相一致，其中两例鉴定和判决均无责，但承担赔偿责任；3例判决责任比例略高于鉴定结论过失参与度范围上限；1例判决责任比例略低于鉴定结论过失参与度范围下限；两例鉴定有责案例，判决无责；6例鉴定无责案例，判决有责。

2.4.2 未经鉴定的案例判决 25例未经鉴定的案例中，16例判决驳回诉讼请求；5例因病历资料不完整、不真实，判决推定过错；3例判决无责，但仍给予补偿；1例直接判决有责。

表1 医疗损害责任纠纷未成年患者疾病谱在各年龄段的分布情况

16例判决驳回诉讼请求的案例中，7例因原告不同意鉴定，未履行举证责任；7例因超出鉴定机构鉴定能力范围不予鉴定或退案，法院无法确定相关责任；1例因原告没有明确损害后果；1例因诉讼请求对应的事实与当时诊疗水平不符。

2.4.3 多次被诉的案例判决 首次起诉判决生效后，原告多次以不同诉讼请求起诉要求赔偿的案例有27例，占10.15%，其中，新生儿期22例，非新生儿期5例。法院均以首次生效判决确定的责任比例判决赔偿。

3 讨论

3.1 新生儿期医疗纠纷高发

本研究发现(表1)，新生儿期为医疗纠纷高发期。新生儿期医疗纠纷案例主要分为两种情形：一是在产前筛查以及产前诊断中，由于医务人员过错，导致父母未能行使终止妊娠选择权，最终娩出具有先天残疾的新生儿；二是在围产期、分娩过程中存在医疗过错，侵害新生儿健康权，新生儿娩出后出现医疗损害后果[4]。第一种情形下，新生儿父母是医疗侵权的赔偿权利人，父母的优生优育权是医疗侵权客体，损害赔偿范围包括父母特别抚养费[5]和精神损失费。第二种情形下，新生儿是医疗侵权的赔偿权利人，新生儿的健康权是医疗侵权客体，损害赔偿范围包括新生儿的医疗费、护理费、营养费等。对此，在医疗实践中，医务人员应谨小慎微，对医学技术无法探知的领域、现有医学认知无法预测的状态、医疗方法无法治愈的疾病等严格履行知情告知义务。

3.2 鉴定意见在诉讼中发挥重要作用

本研究266例案例中，89.1%(237例)均进行了鉴定，经鉴定的案例中，96.6%判决责任与鉴定意见一致。鉴定意见是民事诉讼法规定的独立证据种类之一[6]。医疗纠纷案件因涉及的医学知识既专业又复杂，需要由专业人士根据医学原理和方法对案件事实进行鉴别、判断和推论，以补充法官认识，保障诉讼顺利进行[7]。鉴定意见作为一种诉讼证据，需要当事人质证和法庭调查后确定其证据效力和证明力大小，属法官自由心证范畴。但是，实践中鉴定意见逐渐演变为医疗纠纷案件中的主要证据，即法官过度依赖鉴定意见而忽视“内在”法律规则(如侵权构成要件中的过失和因果关系的判定)构建和适用性。如上文所述，鉴定人出庭接受质证51例，只占所有鉴定案例的21.5%。在我国当前司法环境下，对鉴定意见的依赖和适用或许会带来审判结果上的“确定性”和客观性，但有时牺牲了法律的公平与公正[8]。在此情况下，医务人员应及时、准确、完整地书写病历，加强规范性，特别注意病历签名和修改等易评判为有过错的方面，保障在医疗纠纷发生时，能够支持鉴定，降低可避免的风险。

3.3 医疗机构需承担医疗过失导致的患者后续治疗费用

本研究发现，原告多次起诉要求赔偿的案例有27例，其中新生儿期22例、非新生儿期5例。疾病谱主要为新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、臂丛神经损伤、出生缺陷、先天性心脏病、发热原因待查、视觉和肢体残疾等。这些疾病往往治愈率低、病死率高、后遗症伴随终生，需定期或不定期随诊治疗，需大量人、财、物投入，而这些往往很难在一次判决中完整评判，随着时间的推移需对医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、营养费、住宿费等后续费用再次衡量。最高人民法院发布的指导性案例“尹某诉泗阳某医院医疗损害责任纠纷案(2010年)”提供了引导，即医疗机构存在过错，导致患者多次治疗，产生的费用属于因一次治疗不当所产生的扩大损失，此费用应由存在医疗过错的医疗机构承担[9]。生效判决判定医疗机构有责，当原告再次索赔时，医疗机构应承担合理的后续治疗费用，此时需要明确哪些费用是因医疗机构医疗过错所致而产生的。当医疗机构无法确认时，可通过诉讼方式由法院确认。

3.4 转诊易导致多家医疗机构被连带起诉

266例案例中，同时被起诉两家以上医疗机构的有54例，其中，从外省市转诊至北京市的31例案例中，判决北京市医疗机构基本无责，说明外省市就诊患者被北京优势医疗资源吸引，外省市医疗水平有待提高；北京市内医疗机构间转诊，判决被起诉医疗机构大部分均承担责任。

这两种转诊情形下，未成年患者病情多疑难复杂，建议医护人员接诊时要对病史尤其是既往就诊医院情况进行详细问诊并写入病历文书中，对于未成年患者可能遇到的各种医疗风险应向监护人进行详细告知，告知方式和方法要得当，并关注其情绪等，予以谨慎处理。