缩短危急值首次出现到临床接收平均周转时间*

——李 凌 哈斯朝鲁 任 颖 张耀武

1 主题选定

全体圈员采用头脑风暴法，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4 个维度，依据5-3-1评分法，对所有备选主题进行评价，选定得分最高的“缩短危急值首次出现到临床接收平均周转时间”为本次活动主题。经QC-story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：检验危急值指危及生命的极度异常的检验结果[1]。危急值首次出现到临床接收周转时间=实验室复检时间+危急值接收时间。其中，实验室复检时间指危急值首次出现到复检确认时间，危急值接收时间指危急值结果发送到临床接收时间。

选题背景：危急值是临床实验室分析阶段重要的质量指标之一[2]。中国医院协会《2007 年患者安全目标暨主要措施》[3]、《临床检验危急值规范化管理京冀专家共识》[4]、《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识(成人)》[5]等对检验危急值的定义、识别、报告、意义等都作了重要阐释。山西医科大学第一医院作为一家综合性三甲医院，其住院部检验科存在标本量大、危急值多、危急值报告延误等现象，临床危急值接收时间有一定改善空间。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 相关流程分析(图1)

图1 改善前危急值报告流程

图2 实验室复检时间长原因分析

图3 临床接收不及时原因分析

3.2 现状查检

经统计，2018年上半年该院危急值首次出现到临床接收平均周转时间为15.62 min。2018年6月1日-30日，住院部检验科共报告危急值1 214例，其中超过10 min的有1 082例。对周转时间延长例数进行统计可知，实验室复检时间长和临床接收不及时共计868例，累计百分比达80.22%，依据“二八法则”，为本次活动改善重点。

4 设定目标

2015年，原卫生部临检中心对全国901家医院进行了一次危急值报告时间调查，结果显示，第十五百分位的危急值报告时间为10 min[2]。综合考量国内危急值报告时间，结合该院实际与圈能力，将目标值设定为：危急值报告平均周转时间缩短至10 min内。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因选定

圈员们采用头脑风暴法，根据日常工作经验和实际情况，对所有末端因素进行打分，重要记5分，一般记3分，不重要记1分，依据“二八法则”选定要因。

选定实验室复检时间长要因为：(1)特殊时间段送检标本集中；(2)与临床沟通不及时；(3)流水线自动复检时间长；(4)LIS系统网络中断；(5)实验室监督制度不完善；(6)不同专业危急值标准相同。

选定临床接收不及时要因为：(1)值班人员少；(2)HIS危急值接收功能不完善。

5.3 真因验证

利用上述要因制定真因验证查检表，于2018年7月1日-31日在住院部检验科进行危急值调查。据统计，2018年7月共报告危急值1 247例，其中，流水线自动复检时间长、特殊时间段送检标本集中、不同专业危急值标准相同、HIS 危急值接收功能不完善共计970例，累计百分比达77.78%，依据“二八法则”，为真因。

6 对策拟定(表1)

7 对策实施与检讨

对策一：加强送检标本信息化管理

对策实施：(1)医辅部人员按时段、分批次送检。检验科在早7：00-8：00送检标本量大，急危标本多，危急值报告集中，容易造成危急值通报不及时。对此，检验科按照生化、免疫、临检、微生物专业各增设7：00急诊岗工作人员，危急值报告专岗专人负责，保证准确、及时通知临床。临床护士使用床旁PDA扫描标本容器条码信息，读取患者腕带信息核对确认，将标本打包扫描条码，同时扫描运送医辅人员工号以记录交接时间，医辅部人员将各病区打包标本按照时段、分批次送达检验科，扫描工号形成标本流时间节点电子记录，检验科再次扫描接收标本，记录标本到达时间。(2)规范临床检验申请。医务处积极协调，规范临床检验申请操作程序，包括确定检验指标与标本类型，明确样本采集时间及检验申请质量保证等。

表1 对策拟定

效果：标本送检及时率由85.78%上升到98.22%，因标本集中导致危急值报告周转时间延长发生例数由231例下降至38例。

对策二：多措并举提高复检工作效率

对策实施：(1)开发便携式危急值报警器。实验室面积大、仪器多，检验人员在不同区域工作，不能及时发现危急值并处置。对此，由 LIS 工程师与实验室信息管理员共同开发便携式危急值报警器，利用蓝牙无线传输技术，将危急值报警音频信号发送至蓝牙音箱，其接收到报警信号后会发出声光提示。工作人员随身携带，第一时间接收危急值报警并处理。(2)修改DM2(第二代数据管理程序)程序。检验仪器设置危急值自动复检程序，DM2 识别到危急值启动自动复检规则，复检标本在流水线运行受大批常规标本阻滞，延长了危急值报告时间。对此，由授权工程师修改 DM2自动复检参数，取消实验室自动化流水线对检验危急值的自动复查规则。(3)自动化流水线复检启用急诊优先模式，危急值出现报警提示检验人员，同时从 Pending 模块取出标本，通过急诊优先通道进行复查。(4)召开科室管理层会议，增加危急值复检岗位。

效果：实验室标本复检平均时间由12.11 min缩短至8.12 min，因复检耗时长导致危急值报告周转时间延长发生例数由253例下降为32例。

对策三：优化HIS系统危急值接收功能

对策实施：(1)HIS端增加危急值强制接收功能。信息工程师在HIS中增设危急值强制接收功能，HIS 端电脑收到危急值报警提示后，立即确认处理，如无人确认，危急值报警不会消失。(2)质量负责人对所有危急值信息进行统计，定期与临床沟通、反馈。利用LIS与HIS的无缝链接，实现危急值报告流程中所有时间节点的自动记录，并定期对危急值数据进行分析、反馈、总结。检验科 LIS 系统管理员负责管理危急值电子存档报告，质量负责人对所有危急值信息进行统计，定期与临床沟通。

效果：危急值及时干预率由81.25%上升到93.67%，因HIS系统接收功能不完善导致危急值报告周转时间延长发生例数由266例下降至51例。

对策四：设置个性化临床危急值标准

对策实施：由医务处牵头组织临床科室、检验科负责人，根据临床不同专业特点，制定不同专业危急值标准。同时，修订危急值管理制度，内容包括临床检验危急值标准、临床影像危急值标准、心电检查危急值标准，并对门急诊患者、住院患者的危急值报告程序与登记制度进行规范。此外，由LIS工程师修改了危急值设置标准。

效果：感染科、血液科、心内科、新生儿科危急值标本量较改善前均明显下降，临床评价危急值设置符合率由85.5%上升到99.6%，因不同专业危急值标准相同导致危急值

表2 活动检讨与改进

报告周转时间延长发生例数由220例下降至31例。

8 效果确认

活动后，危急值首次出现到临床接收平均周转时间从15.62 min缩短至9.25 min，临床危急值及时干预率由81.25%上升到93.67%，目标达标率为113.35%，进步率为40.78%。

同时，圈员在品管手法、解决问题能力、沟通协调、团队凝聚力等方面进步显著，能够科学发现问题并探索解决方法，注重交叉学科间的沟通与配合,达到提升了团队质量管理水平的目的。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，包括：危急值报告标准作业程序、危急值报告制度、7：00 岗排班制度、医辅部标本送检制度、临床沟通管理制度等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：提高送检标本合格率。