肾透明细胞癌不同CT影像学征象对患者术后康复情况的影响

湖北省天门市第一人民医院泌尿外科(湖北 天门 431700)

熊 标* 朱 里

肾透明细胞癌(clear-cell renal cell carcinoma，CCRCC)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，占肾癌的四分之三以上[1]。肾透明细胞癌具有较高的发生率和致死率，且患病人数有逐年上升趋势，因此肾透明细胞癌诊疗方案和评估患者预后情况研究逐渐成为临床研究热点[2]。目前国内外学者已经在临床、组织、分子水平上发现了多种影响肾透明细胞癌预后的相关因素[3]，但在影像学方面的研究较少。肾透明细胞癌临床常无明显症状，而CT影像学检查是肾脏疾病最重要的检查方式之一，对于预测肾癌患者预后情况具有十分重要的意义。本研究通过对我院收治的50例肾透明细胞癌患者的CT征象进行回顾性分析，同时对患者5年生存率进行随访，探究不同CT征象对患者术后康复的影响，以期为临床诊疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月到2014年4月某院收治的50例肾透明细胞癌患者的CT征象，入选50例患者中男38例，女12例，平均年龄(62.4±10.7)岁，本研究提交我院医学伦理委员会审核并通过。

纳入标准：经病理、手术证实确诊为肾透明细胞癌患者，参考《中国肾癌诊治指南》[4]；患者具备完整资料，包括个人资料、临床资料、CT影像学资料等；年龄18～80岁；患者知情并签署知情同意书。

排除标准：患者术前发现淋巴转移相关证据；术后难以随访者。

1.2 方法 采用西门子公司生产的SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT机，患者取仰卧位，双手抱头，平扫范围从膈肌至髂嵴，包括全肾，增强时对比剂采用80mL碘海醇，高压注射器静脉团注，进行肾皮质的皮质期、实质期和排泄期扫描。具体参数：电压120kV，电流120～250mA，FOV500mm，层厚5mm，重建矩阵512×512，选择窗宽为400HU、窗位为50HU。

1.3 观察指标和疗效判定 两名经验丰富的放射科医师采用双盲法查看CT成像图片，对以下CT征象进行统计：一是与T分期有关征象，如肿瘤大小、肾周脂肪囊、肾窦脂肪囊、肾静脉或分支、下腔静脉是否受侵或是否浸透神州筋膜或累及肾上腺；二是与T分期无关征象，如肿瘤是否广泛性坏死、有无囊变、瘤周是否受侵或出现新生血管等。若出现两人意见相左，则认为此征象为阴性。CT征象如图1所示。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行统计分析，对CT、病理分期中的T2-病理、T3a-仅病理、T3a-CT采用Kaplan-Meier法分析，组间比较采用χ2检验。多因素回归分析采用COX模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT与术后病理分期 由表1可知，CT分期区别主要在T3a期，T3a期分为T3a-CT(10例)和T3a-仅病理(6例)，T3a-仅病理CT分期可分为T1b 2例，T2a 2例，T2b 2例。

表1 CT与术后病理分期(例)

2.2 三种CT、病理分期的5年生存率比较 术后随访5年，50例患者中有20例死亡，术后1年死亡1例，第2年死亡2例，第3年死亡8例，第4年7例，第5年2例，其中T1～T2期11例，T3～T4期9例；30例存活，其中T1～T2期22例，T3～T4期8例。T2-病理患者5年生存6例，T3a-仅病理生存5例，T3a-CT生存2例，T3a-CT患者分别与T3a-仅病理、T2-病理的5年生存率比较差异均具有统计学意义(χ2=6.112、5.445，P=0.013、0.020)，T3a-仅病理和T2-病理的5年生存率比较差异无统计学意义(χ2=0.141，P=0.707)。

2.3 影响患者预后的单因素分析 50例患者肿瘤大小＜7cm有37例，≥7cm有13例，根据受侵肾结构不同主要存在如下几类：肾周围脂肪囊受侵11例，肾窦脂肪囊10例，肾静脉或分支9例，下腔静脉4例，肾周筋膜或侵至同侧肾上腺2例。根据病理情况分主要有广泛性坏死5例，纯囊性3例，局部囊变5例，肿瘤周围受侵15例，瘤周新生血管20例。单因素分析显示，肿瘤大小、肿瘤是否侵及肾被膜外、是否侵及肾窦集合系统、是否侵及肾静脉及分支、是否侵及下腔静脉、有无广泛性坏死、是否存在囊性改变、瘤周是否受侵、瘤周是否存在新生血管与5年生存率具有一定相关性(P＜0.05)，见表2。

2.4 影响患者预后的多因素分析 多因素回归分析显示，肿瘤≥7cm、肿瘤穿透肾被膜、肾静脉及分支受侵、下腔静脉受侵、肿瘤无囊变、瘤周受侵及瘤周新生血管是影响肾透明细胞癌预后的独立危险因素，表3。

表2 影响肾透明细胞癌患者5年生存率的单因素分析

表3 影响肾透明细胞癌患者5年生存率的COX模型多因素分析

3 讨 论

肾透明细胞癌是肾癌中常见类型，癌病死率可达47%，给患者生命带来较大威胁[5]。肾透明细胞癌临床常无明显症状，因此进行CT影像学检查作用较大。目前临床上主要针对术后预后情况进行预测和评估，一般通过TNM分期对患者术后病理情况进行分类，鲁萍等[6]研究发现，采用T分期患者从T1期到T4期生存率逐渐下降，然而目前采用CT征象来评估患者术后康复情况的研究还较少。本研究就通过对肾透明细胞癌患者随访5年，探究不同CT征象与5年生存率相关性，从而为预后提供相关预测和指导。

在病理T分期中，T1～T2期是肿瘤最大径线，T3期表现为肾周脂肪囊、肾窦、肾静脉及分支或下腔静脉受侵，而T4期表现为肾周筋膜被侵透乃至累及同侧肾上腺[7]。而CT进行T分期主要和肿瘤大小、肾周肾窦脂肪囊、肾静脉及分支、下腔静脉受侵乃至侵透肾周筋膜及同侧肾上腺有关，而与肿瘤坏死、囊变、瘤周受侵及新生血管无关[8]。本研究发现，采用CT结果进行T分期与病理分期主要区别在于T3a期，而T2期人数低于病理分期人数，与Kim等[9]研究结果一致。推测原因可能是不同患者肾窦集合系统、肾静脉及分支、下腔静脉等组织受侵程度不同，而受侵较为严重的更容易在CT征象中表现出来，而组织受侵程度较轻的往往只能通过病理检查诊断出来[10]。由于在病理分期上的差异，因此对患者预后的预测也会存在差异。Park[11]研究报道，病理诊断出的肾静脉及分支受肿瘤侵袭比CT检查诊断出的术后生存率更高。术后随访5年，50例患者中有20例死亡，术后1年死亡1例，第2年死亡2例，第3年死亡8例，第4年7例，第5年2例，死亡人数主要集中在第3～4年，其中T1～T2期11例，T3～T4期9例， 生存率并没有随病理分期的严重而逐渐升高，与相关研究不完全相同[12-13]，可能与统计人数较少有关。而本研究通过对T3a-CT、T3a-仅病理、T2-病理患者的5年生存率进行比较发现，CT分期的T3a期患者5年生存率20.0%低于病理分期T3a-仅病理83.3%、T2-病理患者75.0%，而T3a-仅病理和T2-病理的5年生存率比较无显著差异，而目前仅病理分期的T3a患者主要分在CT分期的T2期内，表明仅病理分期的T3a期患者术后康复情况比CT分期的T3a期患者更好，生存率明显提高。

图1 CT征象影像图。1A：肾脂肪囊受侵；1B：肿瘤广泛性坏死；1C：肿瘤囊变；1D：瘤周受侵；1E-F显示瘤周新生血管形成；1G：肾静脉、下腔静脉癌栓；图1H：肾窦脂肪囊受侵。

单因素分析显示，肿瘤大小、肿瘤是否侵及肾被膜外、是否侵及肾窦集合系统、是否侵及肾静脉及分支、是否侵及下腔静脉、有无广泛性坏死、是否存在囊性改变、瘤周是否受侵、瘤周是否存在新生血管与5年生存率具有一定相关性。与T分期有关的几种征象均与5年生存率有关，而多因素分析也显示，这几种征象也是影响5年生存率的独立危险的因素。此外，肿瘤≥7cm的5年生存率明显高于肿瘤＜7cm患者，与苗淼等[14]研究结果相同。本次研究通过CT征象观察到的肿瘤穿透肾被膜、肾静脉及分支受侵、下腔静脉受侵、肿瘤无囊变、瘤周受侵及瘤周新生血管均可影响患者术后康复情况，降低5年生存率。已有研究发现，肾脏周围组织结构是否受侵及严重程度与肿瘤发展程度具有一定相关性，可对肾癌患者预后产生重要影响[15]。下腔静脉受肿瘤侵袭或癌栓是在肾静脉受侵基础上发生，术后康复情况相对于单独肾静脉受侵较差[16]。而肿瘤越大，肾窦受侵可能性也会增加[17]，两者都会对预后产生不利影响。此外，与CT分期无关的几种征象也会影响患者5年生存率。瘤周受侵可加快肾癌进展，而肿瘤囊变可降低病情进展风险，瘤周新生血管患者瘤内血管丰富，易发生玻璃样变及凝固性坏死，而肿瘤坏死机制会引发体内肿瘤生长速度加快[18-20]，因此这几种征象都能影响患者术后康复情况。

综上所述，透明细胞瘤患者肿瘤大于7cm、肿瘤穿透肾被膜、肾静脉及分支受侵、下腔静脉受侵、肿瘤无囊变、瘤周受侵及瘤周新生血管是影响肾透明细胞癌预后的独立危险因素，肿瘤周围受侵及瘤周新生血管形成可降低患者5年生存率，而肿瘤囊变可作为预测术后康复情况较好的标志之一，而无论与T分期有关或无关的CT征象均可作为帮助评价患者疾病进展及预测预后的依据。