右美托咪定复合舒芬太尼术后静脉镇痛对骨科老年患者认知功能的影响

彭梦哲，袁炳林

作者单位： 528403 广东省中山市人民医院药学部(彭梦哲)，手术麻醉一科(袁炳林)

认知功能障碍(POCD)是老年患者术后中枢神经系统并发症，麻醉早期出现称为谵妄，持续时间较长时称为POCD，严重影响术后康复训练和日常活动，导致生活质量下降。POCD的临床症状表现为认知改变、记忆受损、精神错乱及人格变化等，老年患者因手术创伤、疼痛管理、麻醉和自身因素更容易发生POCD，在非心脏手术患者中，POCD患者发病率高达25.8%左右。术后静脉镇痛不仅可降低应激反应，缓解疼痛，还能造成POCD的发生。近年来研究发现，右美托咪定具有良好镇痛、镇静效果，与舒芬太尼复合使用可减少舒芬太尼剂量及舒芬太尼引起的POCD[1-2]，但骨科老年患者术后静脉自控镇痛中是否也有这种效果未见报道，本研究观察右美托咪定复合舒芬太尼术后静脉镇痛对骨科老年患者认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月-2020年3月广东省中山市人民医院收治的骨科择期手术患者90例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各45例。观察组男25例，女20例；年龄(67.32±3.18)岁；体质量(23.01±0.43)kg/m2。对照组男25例，女20例；年龄(67.32±3.18)岁；体质量(23.01±0.43)kg/m2。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准[3]：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄≥60岁。排除标准：精神或认知异常、恶性肿瘤、长期使用镇痛药物、心血管疾病、遗传疾病、药物过敏及脏器功能异常者[4-5]。

1.3 方法 气管插管全麻，术前0.5 h给予阿托品0.5 mg肌内注射，静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.3 mg/kg麻醉诱导，机械通气，持续泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，吸入1%～2%七氟醚，顺阿曲库铵维持麻醉。术毕前10 min停止给药，静脉注射舒芬太尼1～1.5 μg/kg。术后连接镇痛泵，对照组给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20050580)0.05 μg·kg-1·h-1，观察组加用右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248)0.1 μg·kg-1·h-1，输注速度为2 ml/h，单次0.5 ml，时间为15 min。

1.4 观察指标与方法 比较2组术前1 d和术后1 d、3 d、5 d简易精神状态评分量表(MMSE)评分[6]和7 d POCD发生率，术后4 h、12 h、48 h Ramsay镇静评分[7]、疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]，第1、2、3个24 h舒芬太尼用量及不良反应。

1.4.1 MMSE评分：包括定向力(最高10分)、记忆力(最高3分)、注意力和计算力(最高5分)、回忆能力(最高3分)、语言能力(最高9分)共5个维度；定向力类问题包括时间定向和空间定向，各有5个问题，答对每问给1分；记忆力类问题共一个，根据回答情况给予0～3分；注意力和计算力问题给予0～5分；回忆力问题给予0～3分；语言能力类问题共6个，包括命名能力(0～2分)、复述能力(0～1分)、阅读能力(0～1分)、三步命令(0～3分)、书写能力(0～1分)和结构能力(0～1分)。MMSE总分最高30分，<27分为认知功能障碍，27～30分为正常。

1.4.2 Ramsay镇静评分：烦躁不安为1分，清醒，安静合作为2分；嗜睡但对指令反应敏捷为3分；浅睡眠状态，能快速唤醒为4分；入睡，对呼叫反应迟钝为5分；深入睡眠，对呼叫无反应为6分。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.4.3 VAS评分：使用10 cm刻度尺，“0”表示无痛，“10”表示剧烈疼痛，从“0”到“10”表示疼痛程度逐渐增加，患者根据自我感受在刻度尺上标记以表述疼痛程度，其中0～2为舒适，3～4为轻度不适，5～6为中度不适，7～8为严重不适，9～10为极度不适。

2 结 果

2.1 MMSE评分及7 d POCD发生率比较 术前1 d、术后5 d，2组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、3 d，观察组MMSE评分均高于对照组，观察组7 d POCD发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组MMSE评分及7 d POCD发生率比较

2.2 Ramsay镇静评分及VAS评分比较 2组各时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后4 h、12 h、48 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组Ramsay镇静评分及VAS评分比较分)

2.3 舒芬太尼用量及不良反应比较 观察组各时间点舒芬太尼用量均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组不良反应均为恶心呕吐。见表3。

表3 2组舒芬太尼用量及不良反应比较

3 讨 论

我国医疗技术快速发展，骨科手术不断改进和创新，可有效改善老年骨科患者预后，但术后疼痛不可避免，尤其是骨科全髋关节置换术老年患者术后早期疼痛更严重，中重度疼痛可达30%以上，此外老年患者心血管退化，对全麻药物、手术刺激承受能力差，术后又需尽快进行被动与主动功能训练，改善患处关节运动功能，预防术后粘连，而疼痛不利于早期康复锻炼，且术后静脉镇痛有致POCD的风险，因此合理用药十分重要。

POCD常在术后7 d内发生，可形成永久认知障碍，与基础疾病、年龄、术中时间、术后疼痛、睡眠破坏及炎性因子水平等有关[9]。舒芬太尼为阿片类镇痛药物，通过μ阿片受体发挥镇痛镇静作用，单用剂量较大时患者会出现呕吐、恶心等不良反应，术后谵妄和POCD风险更高[10-11]。右美托咪定是目前广泛应用的辅助性麻醉药物，具有显著的中枢性降压、镇静、镇痛、抗焦虑及脑保护功能作用；右美托咪定为新型高选择性α2受体激动剂，通过脑干蓝斑α2肾上腺素能受体发挥镇静作用，通过蓝斑核和脊髓，以及抑制机体在刺激状态下产生的应激反应，发挥镇静效果；右美托咪定具有半衰期短、呼吸抑制少、容易唤醒等优势，此外刺激终止后可再次进入睡眠状态，从而保护患者脑、心、肾等脏器功能，是目前较理想的麻醉用药。

MMSE评分是麻醉清醒后认知状态敏感指标，特异性约为82%，敏感性约为87%；观察组术后1 d、3 d MMSE评分高于对照组；7 d POCD发生率及各时间段舒芬太尼用量低于对照组。提示右美托咪定复合舒芬太尼术后静脉自控镇痛可降低骨科老年患者POCD风险。考虑是原因如下[12-13]：(1)右美托咪定为高选择性α2肾上腺受体激动剂，通过蓝斑、脊髓发挥镇痛效果，对肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎性因子有抑制作用，因此降低POCD风险。(2)对患者呼吸循环影响小，诱导并维持自然非动眼睡眠，提供满意镇静镇痛效果，缓解焦虑，从而降低POCD风险。(3)右美托咪定与阿片类药物具有协调镇痛作用，可减少舒芬太尼剂量，从而降低对认知功能的影响。Yie等[14]指出右美托咪定和舒芬太尼术后静脉自控镇痛可降低老年患者术后24 h、48 h、72 h舒芬太尼用量，与本研究结论一致。本研究术后4 h、12 h、48 h时观察组VAS评分较对照组低，考虑与二者协同作用提高镇痛效果有关。二者在镇静和不良反应上比较提示联合用药不增加不良反应。老年患者对麻醉药物亲和力及受体数量明显降低，肝脏代谢和清除麻醉药物能力相对较差，血浆蛋白分泌降低，非结合型药物增加，起效快，麻醉程度深，但剂量较大者可引起苏醒延迟、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应；因此合理联合右美托咪定和舒芬太尼可避免单一用药的不足，有利于减少用药不良反应。此外，因为本研究样本较小，关于联合与单用药在不良反应上的差异还有待今后扩大样本量后继续研究。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼术后静脉自控镇痛对老年患者认知功能影响小，具有更好镇痛效果，安全性高。