西药房门诊处方点评和不合理处方分析

何瑞连，余文飞

作者单位： 527300 广东省云浮市慢性病防治中心药剂科

处方是由注册执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书，具有法律意义。我中心门诊工作繁重，医师每天接诊的患者多，开具处方时难免会出现不合理现象，而药学技术人员对处方进行审核，对促进用药合理性有重要的意义。合理用药可保障患者的用药安全性、有效性，减少患者的经济负担和药物不良反应(ADR)发生的风险，对医院的未来发展有利[1-4]。为了解我中心门诊处方不合理的情况，对我中心西药房2020年1-6月门诊处方进行随机抽查和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过HIS系统，随机抽取2020年1-6月云浮市慢性病防治中心西药房的门诊处方，每月抽取不少于当月门诊处方总处方量的1‰，且绝对数不少于100张，共抽取处方1 200张，对处方进行点评分析，筛选出不合理处方75张。其中男46例(61.33%)，女29例(38.67%)；年龄3～82岁，中位年龄46.13岁。

1.2 方法 以《医院处方点评管理规范(试行)》、药品说明书、《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》为点评依据，对1 200张处方进行点评分析，分析用药合理性，并分析不合理用药情况。

2 结 果

1 200张处方中，合理处方1 125张，合理率为93.75%；不合理处方75张，不合理率为6.25%。不合理处方包括不规范处方52张、用药不适宜处方25张和超常处方17张，同时存在2种不合理情况的处方19张(同时存在不规范和用药不适宜处方7张，同时存在不规范和超常处方6张，同时存在不适宜和超常处方6张)占25.33%，只存在1种不合理情况的处方56张占74.67%。见表1。

表1 不合理处方情况分析

3 讨 论

3.1 不合理处方分析 处方是注册执业医师进行诊治活动开具的重要凭证，患者的用药安全直接受到处方合理性的影响[5]。

3.1.1 不规范处方

3.1.1.1 单张处方超5种药品：医师在开具处方时，有时会同时开具注射用药品、口服药品、外用药品，而在使用HIS系统开具处方时，未设置好处方格式，超5种药品时未自动分页，会出现单张处方超5种药品的情况。部分医师对HIS系统的使用还不是很熟悉，在开具药品时，不懂如何设置处方分页。

3.1.1.2 诊断书写不规范：处方的诊断为零售，医师在开具处方时，应患者要求同时开具其他外用药品，如炉甘石洗剂、维生素E乳膏为家庭常用备用药品，医师为了区别其做出的真实病症诊断，就用了零售作为诊断，标记患者要求加开的药品处方，导致药师无法根据临床诊断进行处方审核。

3.1.1.3 门诊处方超过7 d用量：《处方管理办法》规定，无特殊情况，一般门诊处方不得超过7 d用量。慢性病、老年病或特殊情况下需适当延长处方用量，应注明理由。

3.1.1.4 未按格式开具处方：由于医师在为儿童开具处方时使用了普通处方，未使用儿科处方开具，有可能是缺儿科处方纸导致。

3.1.2 不适宜处方

3.1.2.1 药品用法用量不适宜：表现为给药剂量不适宜、给药频次不适宜。如“52岁女性患者，使用盐酸左西替利嗪胶囊1粒，每天3次”，根据盐酸左西替利嗪胶囊的说明书，成人或6岁以上儿童的用量为每天1次，每次1粒，空腹或餐中或餐后均可服用。如“60岁男性患者，盐酸氯环利嗪片，每次1片，每天3次”，根据盐酸氯环利嗪片的说明书可知，盐酸盐酸氯环利嗪片是长效抗组胺药物，其作用一般可持续12～18 h，成人用量为每天2次，每天1片。如“24岁女性患者，诊断为皮肤色素沉着，开具126片维生素C片(0.1 g/片)，用法是每天3次，每次3片”，根据维生素C片的说明书成人用于补充维生素C是每天1片，用于治疗维生素C缺乏症是每次2～3片，每天3次，而本处方的患者用量明显超过说明书上的用法用量。超量服用可增加不良反应的发生，维生素C片每天用量600 mg以上有可能引起尿频，长期过量服用可引起尿酸盐、草酸盐结石等不良反应，停药甚至会引起坏血病。

3.1.2.2 重复给药：重复用药是名称不同但实际为同一种药的药物，或指处方中联合应用2种或2种以上具有相同成分和作用的药物[6]。如某处方74岁女性患者，同一处方，维生素C片开了2次，2次的用法用量均为每次1片，每天2次。某处方82岁男性患者，同一处方，盐酸赛更啶片开了2次，2次用法用量均为每次1片，每天3次。

3.1.2.3 遴选药物不适宜：某处方4岁男性患儿应用0.1%他克莫司。0.1%他克莫司的适应证明确注明：0.1%本品用于成人，本品适用于非免疫受损的因潜在危险而不宜使用传统疗法或对传统疗法反应不充分或无法耐受传统疗法的中至重度特应性皮炎患者的二线治疗，可作为短期或间歇性长期治疗。说明书还在开头处标明他克莫司不适用于2岁以下儿童，只有0.03%浓度他克莫司软膏适用于2岁以上的儿童。本处方的患儿是4岁儿童，故应选择0.03%他克莫司短期或间歇性长期治疗。

3.1.2.4 其他不适宜：溶媒用量不适宜，如某处方27岁女性患者诊断为急性荨麻疹，医师开具静脉输液，开具的数量是葡萄糖酸钙注射液10 ml(1支)，5%葡萄糖注射液100 ml(1瓶)，而用法用量是静脉输液5%葡萄糖注射液10 ml+葡萄糖酸钙注射液10 ml，将5%葡萄糖注射液用法用量标示为静脉输液10 ml，造成这样的错误的原因有可能是医师在开具处方时，在录入用量时误把5%葡萄糖注射液用量看成了葡萄糖酸钙的用量。

3.1.3 超常处方

3.1.3.1 无适应证用药：如某处方51岁男性患者，诊断为带状疱疹，处方使用了罗红霉素缓释胶囊和阿昔洛韦分散片。某处方42岁女性患者，诊断为“尖锐湿疣”，处方使用了头孢地尼分散片。某处方61岁女性患者，诊断为单纯性疱疹，处方使用了罗红霉素缓释胶囊。某处方54岁男性患者，诊断为念珠菌龟头炎，处方使用了肺力咳合剂、罗红霉素缓释胶囊。罗红霉素缓释胶囊是属大环内酯类抗生素，首选用于白喉杆菌、军团菌、百日咳、空肠弯曲菌、支原体，抗菌谱是革兰阳性菌、革兰阴性球菌等，对病毒感染无效，根据说明书罗红霉素缓释胶囊用于上呼吸道感染、下呼吸道感染及皮肤软组织感染治疗。头孢地尼分散片是第3代头孢类抗菌药物，用于对头孢地尼敏感的细菌感染，对病毒感染无效。而带状疱疹、单纯性疱疹、尖锐湿疣均由病毒引起，处方并无罗红霉素和头孢地尼的用药指征，属无适应证用药。

3.1.3.2 无正当理由超说明书用药：某处方61岁男性患者，诊断为湿疹，使用维生素E软胶囊(天然型)，维生素E乳。医师开维生素E乳有可能用于皮肤保湿，减少皮肤干燥引起的不适感。开具维生素E软胶囊(天然型)用于美容保湿，滋养美白。但根据维生素E软胶囊(天然型)说明书上的适应证：用于心、脑血管疾病及习惯性流产、不孕症的辅助治疗，并无用于治疗湿疹的适应证，也未说明有保湿的作用。虽在临床上，湿疹的症状有表现为皮肤干燥，但医师在开具处方的超说明书用药时，应注明理由。

3.2 改进措施 我中心门诊1 200张处方中，合理处方1 125张，合理率为93.75%；不合理处方75张，不合理率为6.25%。针对各类不合理处方分析，针对性提高我中心门诊西药房处方的合理性，减少不合理处方，提出以下改进措施。

3.2.1 通过HIS系统管控[7]：我中心尚无前置处方审核系统，是药师拿到处方后先审核再调剂。由于门诊患者较多，药师工作量较大，药师在短时间内对处方进行审核，需足够的精力，同时，患者找医师重新开具处方需先退费，给患者造成额外的麻烦，容易造成医患关系紧张。针对我中心不规范处方的情况为单张处方超5种药品、诊断书写不规范、门诊处方超7 d用量、未按格式开具处方，这4种不规范情况均可通过设置HIS系统进行设置。当医师开具处方出现不规范时，HIS系统自动弹出相关的提示，提示医师修正或拦截，可避免不规范处方流到审核环节再返回医师修改，耽误取药时间。

3.2.2 加强医师的管理与培训：医师在诊疗开具处方的过程中，无论是超剂量用法还是遴选不适宜的药物，均会增加不良反应的风险。医师必须熟练掌握各种药物的适应证、不良反应及禁忌证，对药品信息与时俱进，才能更好保证用药处方的合理性。因此，医务部门应定期组织医师进行专业知识和相关法律法规的学习和培训，包括学习《处方管理办法》、药学基础知识、各种药品说明书等，提高专业能力，提高对处方的重要性的认识[8-9]。

3.2.3 加强药学队伍建设：药学人员整体素质有待提升[10]，药师的知识水平也影响药学服务的水平，医院不应存在“重医轻药、重诊断轻治疗”的错误倾向，应规范药师的知识培训，组织药师外出学习，如到上一级的医疗机构学习；药师自身也应利用网络、图书馆等资源努力学习药学专业知识，刻苦钻研。药师的知识水平决定了审方的能力，因此，为医师开具处方的合理性把好关，保障患者的合理用药，加强药师的学习刻不容缓。

3.2.4 加强医师与药师的沟通：药师审方过程中发现问题应及时与医师沟通，必要时可查阅相关文献。药师采集的信息更倾向于药物的具体信息，而医师采集的信息更倾向于诊疗，因此，加深医师与药师之间的沟通[11]，取长补短，共同促进用药合理性，共同维护患者的用药安全合理。

3.2.5 医院健全相应的规章制度：建立好的点评制度，处方点评可促进临床安全合理用药，定期进行门诊处方点评，通过处方点评及时发现处方中存在的问题，并对处方存在的问题进行汇总分析，提出医疗质量整改意见，有助于提高处方质量，保障患者的用药安全、合理，减少不合理用药情况的发生[12-13]。同时，建立奖罚制度，通过建立相应的奖惩制度，有利于提高医务人员的责任感和对处方的重视程度[14-15]。

综上所述，我中心西药房门诊处方存在一定不合理性，应加强HIS系统学习和设置，加强审方系统建设，为合理用药提供设备基础，同时，健全相关规章制度，促进医师和药师的学习，更新知识，提高审核水平，减少不合理处方，促进合理用药和安全用药。