阴道松弛综合征与盆底功能障碍性疾病相关思考

季菲，罗新

阴道松弛综合征(vaginal relaxation/laxity syndrome，VRS/VLS )或称阴道松弛(症)(vaginal laxity，VL)属于女性盆底医学(female pelvic floor medicine，FPFM)的范畴，与正常盆底支持结构健康与否密切相关。盆底支持结构松弛(relaxation of pelvic supports,RPS)或盆底结构松弛(pelvic floor relaxation,PFR)最终导致盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapsed,POP)，而VRS / VLS是发生盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)的早期征兆，其发病机制同源同因，VRS/VLS与PFR/POP的是一对“难兄难弟”，VRS/VLS是PFR/POP的结构缺陷和病理生理异常发生发展的中间阶段[1]。因此，它们同属FPFM这一病因复杂，学科交叉，涉及妇产、生殖、泌尿、结直肠多学科整合的新型学科群。即FPFM是以研究女性盆底结构松弛及功能缺失的一组生理性退变和病理性加剧临床综合症候群的交叉学科。根据盆底支持结构的松弛程度，按解剖结构缺陷及其功能失调，PFD病征分为两大类[1]，即盆底解剖结构的损伤或缺陷，包含前盆腔的阴道前壁松弛(anterior vaginal wall relaxation,AVWR)所致的膀胱膨出(cystocele)和尿道膨出或下垂(urethrocele or urethra prolapse)、中盆腔的阴道顶端松弛(vaginal apex relaxation，VAR)所致的陶氏腔疝或肠膨出(cul-de-sec herniation or enterocele)和子宫脱垂(uterine prolapse)、后盆腔的阴道后壁松弛(posterior vaginal wall relaxation，PVWR)所致的直肠膨出(rectocele)；盆底功能失调的问题，临床常见病征主要包含压力性尿失禁(stress urounery incontinence，SUI)、肛门失禁或粪失禁(fecal incontinence，FI)、女性性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)、慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)和混合型便秘(mixed constipation, MC)后三者均属功能性便秘(functional constipation，FC)。而VRS是介于两者之间的病机过渡阶段，随着年龄的增长还与绝经生殖泌尿综合征(genitourinary syndrome of menopause，GSM) 相辅相存，实际上VRS、GSM也是PFD/POP早期表现的综合症候群(见图1)。阴道松弛综合征(vaginal relaxation /laxity syndrome，VRS/VLS )同属PFR/POP的范畴，实际上是PFD/POP的早期表现(见图1)。

VRS与PFR是一对孪生姊妹，其发病原因主要有4方面：① 妊娠、分娩、产伤所致的生殖损伤[1]，② 长期便秘或咳嗽等所致的慢性疾病，③ 生活模式或工作性质所致负重和腹压增加的长期影响，④ 卵巢功能衰退所致的机体器官、组织和细胞的退变。需要按长期慢病管理的原则，遵循年轻时养护，中年时年轻化，老年时抗衰，贯穿于生命全周期健康全过程。本文基于FPFM的综合病征整体病机的概念，从VRS与PFR的病因及发病机制，阐述VRS与PFR的识别和康复干预管理现状，为临床工作提供参考。

图1 女性盆底医学(FPFM)分类示意图[1]

1 阴道松弛综合征与盆底结构松弛/盆底功能障碍性疾病病因

PFD是盆腔的支持结构缺陷、受损、退化引起的妇科疾病，可造成盆腔脏器组织移位，盆腔器官功能受损。若治疗不及时可发展为重度PFD，给患者造成极大心理负担。VRS属于妇科常见症状之一，是阴道邻近结缔组织和盆底肌松弛性改变造成的阴道口、阴道壁松弛，VRS发生率较高，但治疗率较低，因不会危及女性生命健康而未引起足够重视。VRS轻者影响患者性生活质量，严重者引起病原菌滞留阴道，引发阴道炎、宫颈炎，甚至会上行至子宫，引起子宫内膜炎等难治性妇科疾病[2]。

1.1 妊娠分娩盆底肌损伤

非妊娠期，女性机体腹腔压力与盆腔脏器重力均指向骶骨，当妊娠后，随着胎儿发育，胎儿体重日渐增加，加大了腹部压力，使腰部向前突，腹部向前隆，向下突，重心往前移，腹腔压力与盆腔脏器重力均施加于盆底肌，导致盆底肌逐渐松弛[3]。阴道分娩时，胎儿娩出过程中需要强大的拉伸力，会过度拉伸、撕裂阴道周围的肌肉以及会阴中心腱等组织，分离前后壁紧贴的阴道，破坏肌间张力，阴道肌肉发生松弛[4]。同时有报道指出，采用阴道扫描肌电图时发现，女性分娩后运动潜伏期延长、盆底肌纤维密度增大，并在测量电刺激会阴神经所引起肌肉收缩的时间时发现时间明显延长[5]。提示女性分娩过程中，除了对盆底肌造成物理损伤，同时损伤盆底神经，引起局部肌肉萎缩，肌间张力降低，导致VRS的发生。

1.2 慢病、生活模式及工作性质

长期慢性便秘、呼吸系统疾病，如支气管炎、老慢气等均会长时增加盆-腹腔压力，长期吸烟、产后不注意盆底的自我锻炼，过早负重劳动亦会增加盆-腹腔压力，工作性质系从事提、抬、下蹲或搬运重物及特殊行业如歌唱演员、吹奏演员、戏迷等娱乐工作或业余爱好的女性，也会因长期持续腹压增加，在盆底肌退变衰弱时引发盆底筋膜、韧带或阴道壁组织被动牵拉变长。另外，女性肥胖、其他慢性病因所致体质弱、消瘦或肌少症等，这些慢性病理生物学作用使其肌肉、筋膜结构较正常人松弛，增加VRS与PFR/PFD发生概率。

1.3 增龄衰老卵巢功能减退

某些疾病或随着年龄增加，女性卵巢功能减退，雌激素水平下调，筋膜等支持结构发生退行性改变，肌间张力降低，引起阴道黏膜萎缩，弹性降低，进而产生VRS。

2 阴道松弛综合征与盆底结构松弛/盆底功能障碍性疾病发病机制

需与PFD相区别的是VRS主要改变仅限于阴道邻近结缔组织被动牵引过长及肛提肌损伤张力减弱，而复杂的PFD发生包括整体盆底结构缺陷和盆底器官移位[6]。女性盆底器官除子宫、阴道，还有尿道、直肠、膀胱在内，这些器官在盆底肌、子宫韧带、筋膜的支持下维持稳定的解剖位置，具有控尿、维持阴道收缩等功能[7]。因此，当盆底功能受损，会出现SUI、POP、FSD等常见临床表现。临床上轻度和中度VRS与PFR/PFD多采用非手术治疗缓解其发展，保守治疗效果不佳者可选择手术方式治疗。相关研究表明[8]，美国中老年女性人群PFD发生率高达15%，我国发生率约11%。VRS与PFR/PFD在上个世纪50年代由政府指导下的“两病”防治时，这类疾病多由旧法接生产伤及多产难产所致，现今时代不同了，病因及发病机制也有所变化，主要特点是人口老龄化带来的生理性退变和病理性加重。就生理性衰老这一致病因素来讲没有十分有效的防治措施，鉴于我国广大女性对FPFM涉及的综合问题关注度不够，医疗工作者对FPFM这一领域的综合知识和技能还缺乏全面的了解，生殖保健意识的基层盆底健康管理普及还不够，VRS与PFR/PFD已渐渐成为普遍的社会卫生健康问题。

2.1 盆底支持组织损伤

国内研究表明，经阴道分娩、新生儿体重偏重、多产是女性发生PFD的独立危险因素[9]。认为盆底支持组织受损是PFD发生、发展的重要环节。盆底的支持肌肉主要是肛提肌，肛提肌受损可表现为双侧部分受损或单侧受损。单侧受损时，两侧肛提肌不对称，病侧与耻骨分离，阴道从缺损处膨出，接近闭孔内肌。肛提肌双侧受损时，两侧皆与耻骨分离，阴道从两侧缺损处膨向闭孔内肌。两种肛提肌受损形式均会导致阴道位置改变。有报道指出[10]，阴道分娩产妇肛提肌纤维化严重，盆底肌和筋膜薄弱，无法维持盆底器官解剖结构稳定，导致盆腔器官位置下降，盆腔器官功能出现异常，出现POP现象，且易并发当膀胱逼尿肌处于松弛状态，咳嗽、喷嚏、运动等增加腹压时，尿液无法控制地从尿道溢出的SUI现象。

2.2 性激素水平变化

雌激素受体广泛分布于女性阴道、子宫、膀胱、尿道、盆底肌肉组织。研究指出，雌激素能抑制膀胱平滑肌的Rho蛋白酶进而增加平滑肌收缩能力[11]。另外，雌激素和雌激素受体能促进结缔组织中胶原蛋白合成，帮助稳定纤维细胞结构。因此，当女性随着年龄增长，机体雌激素降低明显，会减退盆底肌肉、筋膜、韧带等结缔组织的力学抗性，造成盆底支持结构退行性变化。

2.3 遗传及基因易感性

临床相关证据证明，患有胶原基因缺陷综合征、弹性纤维基因缺陷综合征等先天性结缔组织代谢障碍疾病患者，其PFD发生率显著高于正常群体[12]，提示基因易感性与PFD的发生有密切关系。国外学者研究70例PFD患者单核苷酸多态性发现，超过53%出现9号染色体交联现象[13]，因此认为PFD发病和机体9号染色体的异常有密切关系。

3 阴道松弛综合征与盆底结构松弛早期识别与管理

VRS的临床诊断虽有共识的标准，但并不容易判断患者是否真有因VRS所致的FSD而影响性生活质量。VL是经阴道分娩后女性担心并常常在临床工作中表达的诉求，是一种自我感受状态，可能会影响到性功能和性生活质量的“病征”。性感觉减退是核心问题。而VRS的特征是阴道结构的损伤，其发病因素又常与分娩和自然衰老有关。文献报道，尚无十分明确的客观标准去衡量其严重程度。临床上常以3种问卷调查量表评估。阴道松弛问卷(Vaginal Laxity Questionnaire，VLQ)是2010年由Millheiser等[14]学者设计的，意在通过问卷于临床实践中确定患者对治疗结果的主观反应。VLQ通过患者主观感受将阴道松弛度划分为非常紧、中等紧、轻微紧、不松不紧、轻微松弛、一般松弛、非常松弛等7个度，并给予评分7～1分，从而来评估阴道松弛/紧密度的感知，低于4分者可诊断VRS。女性性功能指数(Female Sexual Function Index, FSFI)[15]是一份19个项目6个内容板块的问卷量表，分为性欲、性唤起、性生活中的阴道润滑程度、性高潮和性疼痛。最终由统计者分析每个板块得分加以评估，这一量表更适用于治疗后的疗效评价。修订版女性性生活困扰量表(Female Sexual Distress Scale-revised, FSDS-R)问卷[16]要求被调查者选择在过去一个月内某个问题或感觉是如何引起痛苦的，选项包含从“无”(0分)至“总是”(4分)。

3.1 阴道松弛综合征分度的指检临床“标准”

2010年以前对VRS鲜有临床研究报道，2012年国际妇科泌尿协会(IUGA)正式提出VRS的名称，近年来学者们一直尝试在临床上使用可量化的、客观的指标评估VRS及其严重程度。据文献报道现有临床判断方法可尝试应用量化评价阴道松弛程度[17](见表1)。

3.2 推荐阴道松弛综合征的综合判断和防治方法

在临床实践中我们发现单以指测阴道松弛度，远不能解决患者的心结，就诊者约40%因心理原因前来就医，并且未接受过心理测试、性知识教育及有效的物理康复。因此，综合判断十分重要。以下方法可用来尝试量化评估患者阴道松弛程度[18]：① 盆骨和脊柱测评。② 手测阴道感和肌力：手法触觉检测，左右两侧，左右两壁，左1° 2° 3° 4° 5°，右7° 8° 9° 10° 11°；5度检测：温度、滋润度、敏感度、松弛度、饱满度；5力检测：弹力、动力、握力、吸力、控制力。可采用盆底表面肌电评估(Glazer评估)来客观测量盆底肌肉的功能，包括测量盆底快慢肌功能，盆底肌肉放松及恢复功能。③ 仪器测量阴道感知度和肌力：3D超声会阴部容积探头测量浅层的会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌，深层的肛提肌厚薄、宽窄、血供及损伤；磁共振成像看肛提肌的环是否断裂，也可以用CT来代替；电刺激和生物反馈仪器测量肌张力；阴道触觉成像仪记录治疗前后阴道紧实状态的成像。④ 问卷调查法： VLQ是目前临床应用较多的研究VRS的问卷表，可用于评估阴道松弛/紧密度的感知，低于4分者可判断VL/VRS。由于VL/VRS主要问题是性生活质量降低，FDSD-R问卷能反映女性过去一个月内某个问题或感觉是如何引起痛苦的，0分至4分。加上性生活满意问卷(Sexual Satisfaction Questionnaire，SSQ)根据患者主观感受对性生活质量评价，分为无、差、一半、好、很好、极好6个等级。亦有文献报道对阴道松弛程度可按宽大平滑程度进行分类评判及提出相应干预处理方法(见下页表2)[19]。可对VL/VRS女性接受诊治前后进行干预治疗的决策和效果作出充分评估，引导医美领域重证据重科学技术的效果评价，有利于解决广大女性日益增高的美学需求和提高专业机构的服务能力。

表1 阴道松弛综合征的症状/体征分度和评分

3.3 阴道松弛综合征合并盆底结构松弛/盆底功能障碍性疾病的临床诊断

VRS与PFR/PFD常常相辅相存，其发生发展是一个不同程度的渐进表现，PFR/PFD的早期变现为VRS，未得到早期识别和及时干预，积累到一定阶段后并存。临床诊断需结合疾病史、病理解剖、临床表现、电生理以及下消化道、尿道、盆腹腔动力学等方面予以综合分析。目前临床常用以下方法诊断PFD：① 病史和症状：了解患者有无盆底器官脱垂如阴道口脱出块状物、尿失禁症状，询问患者尿失禁开始时间、发生原因(咳嗽、喷嚏或剧烈运动)、失禁尿量、排尿频率等。询问患者有无糖尿病、慢性肺病、神经反射性疾病、活动障碍等方面异常，对于神经系统有明显异常患者，还应详细检查，判定其是否有神经损伤情况，如肛门-会阴神经反射或肛门括约肌张力等方面异常。② 妇科检查：检查患者雌激素水平、外阴和会阴体状况、有无盆腔包块、生殖道炎症，并采用盆底器官脱垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantification，POP-Q)评价患者盆底器官脱垂状况：参照点为处女膜，将阴道顶部、前壁、后壁各2个点标为指示点，通过比较6个点与处女膜相对位置变化为标准，分为5个度量化脱垂情况[20]。③ 盆底肌力和盆底功能检测：把中指和食指置于阴道后穹隆处，示意患者收缩，通过感知其收缩强度、对称性以及持续时间，参照Oxford肌力评级系统评估肛提肌收缩能力[21]。近年盆底功能多采用盆腹动力学及盆底电生理学检查评价，通过检测盆底肌电位、肌肉疲劳度有利于判断盆底肌纤维受损程度，检测盆底张力能反映盆底肌支持力度，检测其A 3反射能辅助分析盆底肌的控尿能力等。④ 影像学检查:可通过X线膀胱尿道造影检查膀胱尿道倾斜角和后角变化，并以此对SUI分型；可采用盆底超声显示膀胱、尿道、阴道等盆腔器官，观察其位置变化，作为诊断PFD的参考依据；还可依靠动态成像，观察盆隔裂孔大小、肛提肌形态，作为探寻POP的依据；影响超声检查尿动力学能直接显示膀胱和尿道括约肌状态以及膀胱、尿道解剖位置，还能进一步观察尿失禁；MRI能清晰显示盆腔所有脏器以及盆底细微结构，为判定PFD病理程度提供有效信息。

4 阴道松弛综合征与盆底结构松弛/盆底功能障碍性疾病的干预与管理

VL/VRS的成因交叉复杂，干预措施综合多样，应根据发病的特点为渐进性，联合处置方案应依序进行。干预管理和临床治疗的原则是针对年轻VRS与轻度PFR/PFD患者、中度VRS与PFR/PFD患者宜先采取保守的非手术干预治疗措施。

4.1 心理疏导干预和性医学知识宣教

主要以通俗易懂的方式耐心地给患者讲解VRS发生、发展原因，并通过了解患者具体情况给患者分析，使患者了解VRS相关知识，缓解其负面情绪和思想负担，增加患者治疗依从性。注意观察患者是否存在情绪障碍、焦虑、抑郁情况，需充分与患者沟通、交流，缓解不良心理情绪。

4.2 生活模式干预

对VRS与PFR/PFD患者而言，改善生活习惯对其治疗有重要意义。便秘、肥胖、慢性疾病等是导致VRS与PFR/PFD的独立危险因素，嘱咐患者尽量避免会加重VRS的不良生活习惯，如排便用力过度、过度体力劳动、穿过于紧身的衣裤，积极采取措施干预长期慢性咳嗽、长期便秘等症状。让肥胖患者尽量通过运动等方式控制体重，叮嘱患者戒烟戒酒，减少摄入咖啡因，多进食高膳食纤维的食物，多饮水，预防便秘，减少会增加腹压的不必要的劳动。

4.3 盆底肌训练措施

阴道是一个肌性的管状器官，阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维结缔组织筋膜构成，它的大小及“松紧”程度是由围绕它的肛提肌：耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌的张力大小决定的，据此，针对肌肉，最为有效的方法就是锻炼！在医生指导下，针对每位患者阴道松弛程度不一样制定相应的盆底功能锻炼计划，指导患者正确的提肛动作，掌握放松、收缩提肛肌频率，坚持锻炼，循序渐进地改善盆底肌功能。收缩和放松同样重要，训练意念放松更重要。参照Kegel运动法，有意识收缩尿道口、阴道、肛门周围肌肉组织，加强肛提肌肌力[22]。该方法地点不限，自由进行，且无不良反应。缺点是见效较慢。

表2 宽松平滑的阴道分类及其干预操作(年轻化处理)

4.4 物理干预方法

目前临床常采用的物理治疗方法：① 非消融射频：采用非消融射频设备发射集中的电磁波在组织中产热，于组织中增加弹性蛋白、胶原蛋白，丰富血管，增加神经纤维，可以无创清除脂肪，用于VRS能显著缩小阴道直径。有报道，采用法国Phenlix神经刺激治疗仪，仿生物电刺激联合生物反馈训练，刺激受损神经，使盆底肌被动收缩。可通过刺激阴部神经、下腹部、骶尾部，改善PFD患者盆底支持结构功能。该方法无痛苦、无创伤[23]。② 激光治疗：阴道黏膜水分丰富，在2 940 nm处波长吸收峰较大，采用激光高度聚集能量特性，治疗VRS疗效较好。常用CO2激光，能有效恢复阴道黏膜弹性并促进阴道黏膜水合作用，改善阴道润滑性。③ 药物治疗：常采用雌激素治疗因衰老、激素水平下降引起的VRS女性。目前临床治疗PFD的常用西药主要有雌激素、去甲肾上腺素、交感神经α-受体激动剂、5-羟色胺重吸收抑制剂、胆碱能受体抑制剂，常用中药方剂如补脾益肾方等联合针灸、艾灸治疗。另外，子宫托是治疗PFD子宫脱垂症状的一种经济、简便且安全的医疗器具，有5种不同规格，患者使用后可迅速解除脱垂症状。

4.5 生物医学干预方法

将骨髓间质干细胞、质粒载体转染的人脐血单克隆细胞成肌细胞[24]、自体肌源性干细胞、5-N杂胞苷诱导生成的脂肪干细胞注射于尿道周围，可紧缩阴道[25]。

4.6 医美微整及临床手术治疗

对于保守治疗效果不佳或没有效果的VRS患者，临床可采取医美微整及手术治疗。医美微整主要有:① 阴道内埋线：阴道内埋线操作简单、损害较小，缺点是术后缩小的阴道口周径弹性差，有弹线外露可能；② 注射填充治疗：采用自体脂肪颗粒、透明质酸、富血小板血浆等填充阴道。临床手术方法主要有3种，各有其优缺点。① 不伤黏膜阴道紧缩术：该手术方法能纠正妊娠、分娩、老年导致的盆底肌受损，术后阴道后壁能形成新皱襞，符合实际生理需求。缺点是手术中视野暴露困难，易发生血肿等并发症。② 切除阴道后壁黏膜的紧缩术：该手术方法优点是操作简便快捷，缺点在于术后切口较长，阴道特殊环境下切口难护理，易发生感染，且阴道黏膜切除后内皱襞减少，在恢复性生活质量上有一定受限。③ 生物补片修补法：采用人工合成的补片异体材料填补阴道壁结构。

保守治疗无效的PFR/PFD患者可以采取手术治疗。从盆底管理层面来说，有两个层面，三个方向，两个层面即前盆腔管理尿失禁，后盆腔管理直肠膨出，但是需要确认的是膨出是原因还是结果；三个方向为前盆腔，中盆腔及后盆腔，中盆腔的顶端悬吊尤为重要，顶端悬吊成功则解决了90%的盆底功能障碍性问题，如果顶端悬吊不成功则只有40%的效果。顶端悬吊手术治疗有6大类型：完全性阴道封闭，不完全性阴道封闭，经阴道高位骶棘韧带悬吊术，经阴道骶骨韧带悬吊术，Y网，U网；手术原则一定是先易，后难，最后网片治疗。

5 小结

综上所述，VRS与PFR/PFD均是严重影响女性生活质量的常见临床症状，两者发生原因均与妊娠、分娩、雌激素水平、慢性病、工作性质等有关。VRS临床缺乏客观统一的诊断金标准，因此，治疗手段也存有争议，但干预手段是综合多样联合手段，锻炼及手法治疗，非手术治疗至关重要。VRS是PFD/POP的前期症状，而PFD病情较复杂，表现多样化，临床治疗重点在于针对适应证选择治疗方案。总之，目前临床治疗VRS和PFD，均应根据患者症状、严重程度先采取非手术的保守方案进行干预，如改变不良生活习惯，避免增加腹压的劳作，改善增加腹压的慢性病、进行盆腹运动和Kegel训练和体质健康管理，采用药物治疗、物理方案干预治疗等。对于保守治疗无效的患者再选择合适的手术方式，遵循手术先易后难原则。VRS与PFD均属于慢性退行性病变，应进行科学的长期管理，不能追求一次治疗或一种手术一次性解决终身问题，并重视知识科普，提高女性对其关注度和重视度，秉持以预防为主、防治相结合的方针。各年龄段均需注意盆底康复，遵循养护(18～35岁)，年轻化(35～50岁)和抗衰老(>50岁)的规律，做好个人盆底康复“健美”的全周期全过程长期管理。