全膝关节置换术后小腿肌间静脉血栓临床研究

龚恒 黄斌 付立功 孙长鲛 陈连旭

1 清华大学临床医学院（北京100084）

2 清华大学附属北京清华长庚医院骨科（北京102218）

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后常见并发症 之一[1]。国内研究发现[2]，TKA术后DVT发生率为13.0%。国外文献报道[3]，如果不采取预防措施，TKA术后DVT 的发生率为40%～84%，其中66%为小腿肌间静脉血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）。MCVT 可进一步发展成DVT 和肺栓塞（pulmonary em⁃bolism PE），一旦发生DVT和PE，可严重危及患者的生命安全，因此应引起高度重视。与小腿深静脉血栓（deep calf vein thrombosis，DCVT）相比，MCVT 患者更为常见，有的没有临床症状，容易造成临床医生的忽视，而且治疗措施意见不统一[4]。本研究就我院膝关节置换术后发生MCVT 的患者资料进行总结，结合文献进行讨论，旨在加深对TKA术后MCVT的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性研究北京清华长庚医院骨科自2015年12月30日至2019年12月30日因重度骨关节病而行TKA的患者298例。排除出现术后并发症影响血栓观察的患者2 例，以及小腿深静脉血栓和小腿深静脉血栓伴有肌间静脉血栓的患者9例（3.02%），共入组287例。

287例患者，男性76例，女性211例，平均年龄67.4岁（55岁～84岁）。其中单膝关节置换255例，双膝关节置换32 例，共319 例膝关节。先后两次住院行膝关节置换的患者归为2例患者。255例单膝关节置换中，男性患者67例，女性患者188例，平均年龄67.1岁（55岁～84 岁）。32 例双膝关节置换患者，男性患者9 例，女性患者23例，平均年龄67.8岁（64岁～74岁）。

1.2 手术方法

所有患者均由一名主任医师作为手术医师主刀，应用邦美VangGuard PS 假体，采用相同的手术技术。患者仰卧位，取膝关节前正中切口，处理滑膜和骨赘，切除前、后交叉韧带和内、外侧半月板，向外牵拉髌骨，行髌骨成形，四周去神经化处理。屈膝位行股骨远端和胫骨近端截骨，测试伸直间隙。四合一前后髁截骨，测试屈曲间隙，检查下肢力线。行髁间截骨，选择合适假体试模，检查下肢力线、关节稳定性及活动度满意，最后调整髌骨运动轨迹。冲洗关节腔，清理截骨面，安装固定相应关节假体，清理残存骨水泥。再次冲洗关节，缝合关节囊，关节腔内注射止血镇痛药后，依次缝合皮下组织和皮肤，无菌敷料覆盖，棉花腿夹板加压包扎。

1.3 围手术期镇痛和止血处理

术前2 天，每天口服扶他林75 mg，或西乐葆0.2 mg，术前1 天静脉滴注氨甲环酸0.5 g。手术前放置股神经阻滞管，术中静脉滴注氨甲环酸0.5 g。关节囊缝合后，关节腔内注射“鸡尾酒”，包括氨甲环酸1 g、罗哌卡因20 mg、副肾素10 滴，生理盐水稀释至50 ml。术后给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50 mg，每日2 次，连续3天。静脉停药后改口服扶他林或西乐葆2周。

1.4 围手术期康复治疗

患者入院后即进行手术前康复教育，说明康复练习的重要性，指导患者进行踝泵练习，股四头肌和腘绳肌收缩练习，直抬腿、侧抬腿和后抬腿练习，以及拐杖和四点杖的使用方法等，护士和负责医生协助康复师督促加强教育。术后麻醉恢复后即进行股四头肌和腘绳肌收缩、踝泵练习和直抬腿练习。根据情况尽早扶病人下地站立行走。早期进行伸膝练习，特别是术前有屈曲畸形的患者。术后第2 天可进行屈膝练习，术后第4天去棉花腿夹板后，争取屈膝到90度，然后可去除股神经留置管，指导病人正常步态行走。化验检查和X线检查完成后可以安排出院。术后2周门诊拆线，术后6周、3个月、6个月、1年和2年门诊复查。

1.5 抗凝处理

TKA 术前麻醉后皮下注射低分子肝素钙（1 ml 注射液含低分子肝素钙9500 IU抗Xa因子）0.3 ml，术后12 小时内皮下注射0.5 ml，然后每日一次皮下注射0.5 ml。化验凝血常规和D-二聚体（D-dimer），适当调整肝素用量。出院后口服立伐沙班5 mg，每日1次，至术后4周。

如果出现下肢MCVT，则停止下床活动，抬高患肢，可以不停止踝泵练习。低分子肝素钙加倍，1 ml 皮下注射，每日1次。如果有症状，可以外用扶他林，每天3次；口服迈之灵，每日2次，每次2片。治疗4天后复查超声，血栓消失或减轻可以出院，出院后口服利伐沙班10 mg，每日1次。术后6周门诊复查超声，观察血栓情况，考虑是否停服利伐沙班。

1.6 彩色多普勒超声检查

所有患者术前均行双下肢静脉彩超检查，排除双下肢静脉血栓。TKA 术后第4 天，复查双下肢静脉彩超，确定血栓形成情况。

彩色多普勒超声检查使用Philips 公司IE-33 超声诊断仪，探头频率为3～11 MHz。检查时患者先行仰卧位，扫查下肢深静脉，再俯卧位，分别对小腿肌肉进行横切与纵切扫描，在患者有压痛部位仔细观察有无血栓及血栓所累积范围，观察静脉管腔的充盈情况，全方面进行扫查，避免漏诊。

1.7 相关临床因素

对临床相关因素进行分析，探索MCVT 的危险因素。因为双膝关节置换患者存在单膝发病情况，故只分析单膝置换的255例患者。

1）年龄划分标准：分为4 组：年龄≤60 岁组、61～70岁组、71～80岁组、＞80岁组。

2）身体质量指数（body mass index，BMI）分组：BMI≥25 kg/m2和BMI<25 kg/m2两组。

3）吸烟史：按是和否分为2组。

4）饮酒史：按是和否分为2组。

5）糖尿病：既往有糖尿病病史，饮食控制及运动无法控制的高血糖患者，需要口服药物或胰岛素注射患者。按是和否分为2组。

6）高血压病: 有高血压病史，长期靠药物控制血压患者。按是和否分为2组。

7）手术时间，以止血带时间为准，分为2 组：手术时间≥90分钟和手术时间<90分钟。

8）血清总胆固醇（TC）：按TC≥5.2 mmol/L 与TC<5.2 mmol/L分为2组。

9）血清甘油三酯（TG）：按TG≥1.7 mmol/L 与TG<1.7 mmol/L分为2组。

10）D-dimer：按D-dimer≥5 mg/L 与D-dimer<5 mg/L分为2组。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS17.0 统计分析软件，研究MCVT患者的临床特点、相关的辅助检查及手术指标，分析TKA术后MCVT形成的危险因素。计数资料的比较采用卡方检验；多因素分析使用Logistic 回归分析，分析检验中以P<0.05 作为差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 MCVT发病情况

在255例单膝TKA患者中，MCVT患者（血栓组）52例，无血栓患者（无血栓组）203 例，MCVT 发生率为20.39%，血栓全部发生于患侧。双膝同时置换32名患者共64 例膝中，血栓组15 例，无血栓组49 例，发生率为23.44%，其中一侧发生7 例，双侧发生4 例。319 例膝关节置换中，共发生67例MCVT，发生率为21%。单膝TKA 和双膝TKA 患者的血栓发生率无显著性差异（表1），单膝关节置换组和双膝关节置换组男女患者间的发病情况也无显著性差异（表2）。255 例单膝TKA患者中，血栓组的高龄患者比例明显多于无血栓组（表3）。

表1 TKA术后血栓组和无血栓组患者分布情况

表2 血栓组和无血栓组患者性别分布情况

表3 血栓组和无血栓组的患者年龄分布情况

2.2 临床表现

67 例MCVT 患者的临床表现见表4。其中16 例（23.88%）无症状，只在超声检查时发现MCVT。主要症状是足踝部出现肿胀（37 例）和小腿后方疼痛（30例），2例患者表现为一过性胸闷、气促和心慌。体征以Neuhof 征和Homans 征为主，53 例Neuhof 征阳性，42 例Homans 征阳性，两个体征皆阴性9 例（13.43%）。临床症状大都出现在术后第3 天和第4 天。在加倍量抗凝治疗4 天后，临床症状大部分缓解，血栓消失43 例（64.18%），治疗8天后消失9例（13.43%），治疗12天后消失3例（4.48%），2例（2.99%）患者出院术后6周复查血栓消失。无继续发展为DVT和PE的患者。

2.3 多因素回归分析

在相关临床因素中，年龄分布情况见表3，其他因素的患者分布情况见表5，多元回归分析结果见表6。多因素回归分析结果表明，患者年龄大、手术时间（止血带时间）长和术后D-dimmeer≥5 mg/L 是术后MCVT发生的独立危险因素。

表5 MCVT的相关临床因素分布情况

表6 多元Logistic回归分析结果

3 讨论

下肢DVT是膝关节置换术后的严重并发症。下肢DVT 分为近端DVT 和小腿DVT[5]。小腿DVT 根据小腿的深静脉解剖进一步分型。小腿的深静脉主要包括胫后静脉、胫前静脉、腓静脉和腓肠静脉，其中腓肠静脉又称肌肉静脉，包括比目鱼肌静脉、内侧腓肠肌静脉和外侧腓肠肌静脉[6，7]。肌肉静脉起自这些肌肉中的静脉丛或静脉窦，汇合流出肌肉，汇入到小腿或腘窝内的静脉。肌肉静脉在肌肉之间纵横交错，管壁薄易扩张，血流缓慢，更容易形成血栓[8]。小腿DVT 是指胫后静脉、胫前静脉和腓静脉血栓，统称DCVT，而将肌肉静脉血栓称为MCVT[9]。

本研究中，虽然常规术后肝素抗凝，强调术后的康复预防措施，但287 名患者的319 例膝关节置换中，仍然发生67 例MCVT，发病率为21%。以往文献报道的MCVT 发病率高低不一。熊涛等[10]报告，TKA 术后MCVT 的发病率为62%；Wang 等[11]报告TKA 术后约有47.4%的患者出现MCVT。而国外报道TKA 术后有症状DVT 的发生率为3%～7%[12]。发病率的差异可能与围手术期的预防抗凝治疗和康复措施不一致有关，也与部分患者没有症状，临床医生对该病的重视程度不足，没有进行超声检查而漏诊有关。

由于TKA 术后本身的疼痛和肿胀等症状，往往会忽视MCVT 的症状。TKA 术后，疼痛和肿胀症状会逐渐缓解。或者由于综合性镇痛措施的加强，大部分患者术后只有轻微的不适，而且主要表现在膝关节周围。如果病人突然感觉疼痛加重，特别是小腿后方疼痛，就应该怀疑MCVT 的发生。有的病人出现足踝部的肿胀，或者肿胀加重，也应怀疑MCVT的发生。这时可以进行Homans征和Neuhof征的检查，进一步明确诊断。最后确诊需要进行超声检查。研究报道[13]，膝关节置换术后出现的MCVT约20%是无临床症状的。本结果显示，无小腿后疼痛和足踝部肿胀的患者为23.88%，Homans 征和Neuhof 征阴性为13.43%，与上述报告基本一致。我们认为阳性率高低与医生管理患者时观察的认真程度和查体的手法有关。本研究中，只有2例患者出现一过性的胸闷、气促和心慌，而没有进一步发生DVT和PE，可能与我们的常规抗凝和康复治疗措施有关。由于体征的阳性率高于患者症状阳性率，因此我们在TKA术后查房时，应该重点检查踝关节背伸，进行小腿腓肠肌的按压，以便早期发现血栓的形成。如果出现疼痛和肿胀，更要仔细检查。在检查时，让患者放松，轻轻按摩挤压腓肠肌，仔细体会腓肠肌的柔韧程度和压痛情况，要与健侧对比。

彩色超声检查非常重要，本研究中所有患者术前和术后常规进行双下肢静脉彩色超声检查。术前检查阳性者，则推迟手术，进行抗栓治疗，血栓消失3 个月之后再行TKA手术。有研究建议在安装临时性下腔静脉滤器后进行TKA 手术[14]。我们认为TKA 为择期手术，没有必要安装临时性下腔静脉滤器进行手术，以免发生不必要的费用、创伤和并发症。TKA 术后发现血栓，更要加强治疗，避免血栓进一步发展。彩色超声检查不受患者体位的影响，即可获得血管壁和血管腔的二维图像，又能观察血流动态和血栓的部位，对MCVT的诊断率高[15]。诊断敏感度为88%～98%，特异度为97%～100%，诊断准确性达96%[16]。 但是，由于有症状的小腿DCVT 只占全部DVT 的5%～12%[17]，而在TKA 术后发生小腿DCVT 的患者中约15%是无临床症状的[18]，因此更要超声检查，特别是肌间静脉的检查，可多次横切及纵切检查小腿肌间静脉，以避免漏诊。

目前关于MCVT是否真正需要抗凝及抗凝的时限等问题仍存在争议[8]，有学者认为，MCVT 多数体积微小，可以自溶，对于危险因素较低的患者，抗凝会增加出血风险，应权衡利弊，选择物理预防及消除临床症状即可[19，20]。我们认为，膝关节置换术后导致血栓形成的因素很多，经历膝关节置换术的患者属于静脉血栓形成高危险人群，都需要常规应用抗凝药预防血栓的形成。因此，MCVT一旦明确，就要加强治疗，防止血栓进一步发展。Masuda等[21]对49例骨科并发小腿深静脉血栓患者研究发现，MCVT患者中的血栓远期并发症发生率较低，但未抗凝患者血栓可向近端发展，MCVT 向中央型DVT发展的时间多在急性发病的前2周内。Oi⁃shi 等[22]对TKA 术后的患者进行彩色多普勒超声监测，15%的患者形成小腿深静脉血栓，而且小腿深静脉血栓向近心端发展多为术后的前2 周内。因此，TKA 术后的MCVT 患者需要抗凝治疗，关键是TKA 术后2 周或MCVT 发生后的2 周内。至于抗凝药的剂量和时效问题，Gillet 等[23]研究发现，预防剂量的低分子肝素对MCVT 的治疗没有明显效果。另有研究[24]认为，对MCVT 患者抗凝治疗1 个月，和长期抗凝3～6 个月，在血栓发展和再通等方面无显著统计学差异。因此，我们治疗MCVT 的措施是低分子肝素钙治疗量5000 U，皮下注射，每日1 次。出院后口服利伐沙班10 mg，每日1次。根据血栓的消失情况，抗凝4～6周。

MCVT 的危险因素有很多，在我们的研究中，患者年龄大、手术时间（止血带时间）长和术后D-dimer明显增高则为TKA术后形成MCVT的独立危险因素。

虽然任何年龄都可以发生MCVT，但临床研究发现，MCVT发病率跟年龄成正相关，70 岁以上老年人群的发病率是30 岁左右年轻人的30 多倍[25]。而TKA 患者大部分在70岁左右，且伴有多种内科病，发生MCVT的几率很高。

TKA手术的创伤和术中止血带的使用对血液流变指标造成较大影响，可以导致患者处于高凝状态，有静脉血栓形成的倾向[26]。止血带的应用导致组织缺血缺氧和酸中毒，产生各种代谢产物，进一步加重血管内皮损伤程度[27]。松开止血带后，下肢缺血再灌注损伤致使血管内皮损伤，炎症反应、自由基释放增加，血小板激活，凝血功能障碍，这些因素促进了血栓的形成[28]。Wauke等[29]研究发现，TKA中使用止血带的患者术后血浆中D-二聚体、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物及中性粒细胞弹性蛋白酶较不使用止血带者显著增加。同时，术中体液丢失，血液浓缩，血小板易黏附于血管壁，加速血栓形成。随着应用止血带时间的延长，其对血管壁的损伤程度与血液粘稠度的影响不断加重[30]。虽然有研究认为TKA 手术应用止血带是安全的[31，32]，但使用止血带，特别是长时间使用止血带可以加大下肢深静脉血栓的形成危险[33-36]。因此，TKA 手术要熟练操作，尽量缩短手术时间和止血带的应用时间。

血浆D-dimer 是纤维蛋白降解后的特异性产物，主要反映纤维蛋白溶解功能，用于血栓性疾病的临床辅助诊断，对MCVT 的诊断具有显著意义。临床上针对D-dimer 的测定方法比较简单，且该指标具有快速、敏感的特点，成为膝关节置换术后排查MCVT 的一个重要指标[37]。当D-dimer＜0.5 mg/L 时，基本可以排除血栓的存在，其准确性高达95%[38]。关节置换术后，患者虽然常规应用抗凝治疗，但D-dimer还是会升高。但如果明显升高≥5 mg/L 时，就要考虑是否有血栓形成的可能[39]。本研究结果也表明D-dimer≥5 mg/L 是MCVT的独立危险因素。

本研究是回顾性研究，针对所有的MCVT患者，全部加大抗凝药的用量，虽然没有明显的抗凝药并发症发生，但是否所有的MCVT患者，特别是没有临床症状的患者都需要抗凝治疗？有研究表明没有必要对无症状的低危患者进行抗凝治疗[8]。我们下一步将对有症状和无症状的MCVT 患者进行随机对照研究，探讨MCVT更加具体详细的治疗方案和合理的治疗时限。

4 总结

MCVT 是TKA 术后比较常见的并发症，发病率较高，但并不是所有的患者都出现临床症状，Neuhof征阳性率最高，彩色多普勒超声可以明确诊断。经过进一步的抗凝治疗，MCVT患者预后良好，很少发生DVT和PE。TKA术后MCVT的危险因素较多，高龄、手术止血带时间长和术后D-dimer≥5 mg/L 是MCVT 发生的独立危险因素。