低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后失眠的疗效

徐丹 田峻 陈晨 陶陶

脑卒中具有高发病率、高致残率及高死亡率等特点，卒中后患者常遗留一系列并发症，包括肢体功能障碍、失语症、吞咽障碍、认知障碍及失眠等症状。其中失眠的发生率约为20%～56%，长期失眠可影响患者的认知功能和神经功能的恢复，延长患者的康复进程，还会增加卒中复发及死亡的风险，严重影响患者的身心健康，对脑卒中患者的生活质量和全面康复造成巨大阻碍[1-2]。目前，我国临床上对脑卒中后失眠的治疗主要为药物治疗，但长期服用药物，患者易产生耐药性和依赖性，还会出现疲劳、嗜睡等不良反应，且用药标准不统一，疗效并不十分理想[3]。因此，关注脑卒中患者的睡眠健康，寻求更安全有效的治疗方法对脑卒中后失眠患者至关重要。

低频重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年来兴起的一种无痛无创的神经调控技术，主要通过脉冲磁场改变大脑皮层的兴奋性来发挥治疗作用，已逐渐应用于失眠的临床治疗[4]。国内外研究报道显示，低频rTMS治疗失眠有较明显的疗效，且安全性高和患者依从性较好[5-6]。但关于低频rTMS治疗脑卒中后失眠的报道相对较少。本研究观察了采用低频rTMS治疗脑卒中后失眠患者的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2018年12月至2019年12月武汉大学中南医院康复医学科住院的脑卒中失眠患者58例，男35例，女23例。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和rTMS治疗组。(1)对照组：共28例，男18例，女10例，年龄(64.2±5.9)岁，病程(37.6±3.2)d，脑梗死22例，脑出血6例；(2)rTMS治疗组：共30例，男17例，女13例，年龄(65.7±6.1)岁，病程(39.4±3.5)d，脑梗死23例，脑出血7例。患者均符合第四届全国脑血管会议制定的脑卒中诊断标准[7]，并经CT或MRI确诊为脑卒中；失眠症状符合中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组修订的诊断标准[8]。纳入标准：首次发病；年龄18～75岁，性别不限；脑卒中前无失眠及其他精神疾病；脑卒中前未使用精神活性类药物；无明显的言语及认知障碍，能配合评估及治疗。排除标准：脑卒中复发；生命体征不稳定，有严重并发症者；有脑器质性疾病、癫痫病史或家族史、严重躯体疾病、精神心理疾病者；既往嗜酒、助眠药物及精神活性药物滥用者；颅脑内有金属物及心脏起搏器者；不能耐受磁刺激治疗者；患者和家属不配合。本研究经过医院伦理委员会审批通过，患者本人及家属知情并签署知情同意书。两组患者年龄、性别构成、病程、卒中类型构成比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1治疗方案：两组患者均遵循中国脑血管病防控指南的要求接受常规基础性治疗和康复护理，对照组患者睡前30 min口服阿普唑仑片0.8 mg治疗失眠，1次/d，持续1个月；rTMS治疗组采用经颅磁刺激仪(武汉依瑞德公司)治疗，8字线圈，治疗频率1 Hz，磁感应强度500 Gs，治疗靶点为右额叶背外侧区，刺激强度为80%～120%运动阈值，1次/d，每次20 min，持续1个月。

1.2.2疗效评定：于治疗前、治疗1个月后采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估患者的睡眠质量，PSQI量表由19个自评和5个他评条目构成，总分为0～21分，分值>7分即为有睡眠障碍，得分越高表示睡眠质量越差[9]；采用神经功能缺损评分(NIHSS)评估患者的神经功能缺损情况，总分0～45分，分值越高表示患者的神经功能损伤越严重[10]。同时记录两组患者不良反应发生率。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者睡眠质量比较两组患者治疗前PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后，两组PSQI评分均改善(P<0.01)，且rTMS治疗组PSQI评分改善程度高于对照组(P<0.05)。结果见表1。

表1 两组患者PSQI评分比较

2.2 两组患者NIHSS评分比较两组患者治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后，两组NIHSS评分均降低(P<0.01)，且rTMS治疗组NIHSS评分降低程度高于对照组(P<0.05)。结果见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较

2.3 两组患者不良反应两组患者均未出现严重不良反应，对照组出现头昏4例，头痛3例，嗜睡4例；rTMS治疗组出现头昏2例，头痛2例。对照组不良反应发生率高于rTMS治疗组(χ2=5.0875，P=0.024)。

3 讨论

失眠是脑卒中后较常见的并发症，可贯穿脑卒中发生、发展和结局整个过程中[11]。研究表明，脑卒中患者由于脑内病理性改变，可能导致5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质和神经内分泌失调，使卒中后失眠的发生率远远高于普通人群[12]。失眠常表现为入睡困难、维持睡眠困难、睡眠质量差及睡眠时间短等症状，不仅会影响卒中患者的康复进程及生活质量，部分患者还会出现紧张、烦躁、焦虑及抑郁等症状，严重者甚至会出现自杀倾向[13-14]。充足的睡眠时间和良好的睡眠质量对大脑细胞的新陈代谢起保护作用，失眠及其伴随症状可导致患者神经功能缺损症状加重，还会增加脑卒中复发的风险，其中短暂性脑缺血发作和脑梗死最常见，给家庭和社会带来沉重的负担[15]。

TMS通过在头部表面的通电线圈释放脉冲磁场，无衰减地透过头皮和颅骨，进入皮质表层下产生感应电流，从而调节大脑皮层的膜电位[16]。单次TMS作用短暂，多用于常规电生理检查。而rTMS是指在同一个部位重复给予慢节律的TMS刺激，可诱导持久的神经兴奋性改变，主要用于临床治疗。rTMS发挥治疗作用与其刺激频率有关，高频rTMS(>1 Hz)可提高大脑皮层的兴奋性，而低频rTMS(≤1 Hz)则通过降低大脑皮层的兴奋性来发挥作用[17]。

脑卒中失眠患者的大脑皮层处于高度觉醒状态，且常存在睡眠结构改变和神经递质水平失调等特点。基于此理论，rTMS作为现代康复的一项新技术、新方法已逐渐应用到失眠的治疗中。目前通常采用低频rTMS来抑制失眠患者大脑皮层的兴奋性，使原本紊乱的神经元电活动恢复到正常状态，缩短失眠症患者的睡眠潜伏期，并增加深睡眠时间，调整患者的睡眠结构，从而提高睡眠质量[18-19]。既往研究表明，低频rTMS还可能通过改善患者的焦虑、抑郁等不良情绪，对患者的心理产生积极作用，从而改善患者失眠症状[20]。该研究结果显示，治疗组和对照组患者经治疗后PSQI评分和NIHSS评分均较治疗前改善，且rTMS治疗组改善程度高于对照组，表明低频rTMS治疗卒中后失眠有效。两组不良反应发生率比较显示，rTMS治疗组的不良反应发生率低于对照组，表明低频rTMS治疗卒中后失眠安全性较高，患者易于接受。

综上所述，该研究结果显示低频rTMS治疗脑卒中后失眠疗效确切，可有效改善患者的睡眠质量，并促进神经功能的恢复。rTMS作为一种无痛无创、安全性高的治疗手段，值得临床推广应用，但其具体作用机制有待进一步研究。