地佐辛复合咪达唑仑辅助硬膜外麻醉在乳腺癌手术ERAS中的应用

曾建强 钟昭迎 曹晓慧 彭冬兰

[摘要] 目的 分析在乳腺癌手術快速康复外科（ERAS）中应用地佐辛复合咪达唑仑的效果。 方法 将2019年6月至2020年7月在我院医治的60例乳腺癌患者纳入研究，全部患者均在ERAS中接受硬膜外麻醉，并根据随机数字表法设为两组，对照组（n=30）应用氟哌利多和芬太尼，试验组（n=30）应用地佐辛复合咪达唑仑。调查两组患者各时段呼吸、循环情况，评价相关临床指标和不良反应，统计两组患者各时间段的Ramsay镇静评分。 结果 两组在切片前（T1）、切片时（T2）、清扫腋窝淋巴结前（T3）及清扫腋窝淋巴结后（T4）的呼吸、循环指标上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在离开手术室时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间上，试验组均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者不良反应总发生率比较，试验组明显更低，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组在T1、T2、T3、T4的Ramsay镇静评分上高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 地佐辛复合咪达唑仑应用于乳腺癌手术ERAS中，可进一步提高麻醉效果，对呼吸和循环的影响较小，能够减少不良反应，促进术后恢复，值得推广。

[关键词] 乳腺癌;快速康复外科;地佐辛复合咪达唑仑;硬膜外麻醉

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0120-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of dezocine combined with midazolam in the rapid rehabilitation surgery （ERAS） of breast cancer. Methods A total of 60 patients with breast cancer treated in our hospital from June 2019 to July 2020 were included. All patients were given epidural anesthesia in ERAS. They were randomly divided into two groups. The control group（n=30） were given droperidol combined with fentanyl， and the experimental group （n=30） were treated with dezocine combined with midazolam. The breathing and circulation at different time periods of the two groups were observed. The related clinical indicators and adverse events were evaluated. The Ramsay sedation scores at different time periods of the two groups were analyzed. Results There were no significant differences in breathing and circulation indexes before sectioning （T1）， at sectioning （T2）， before dissection of axillary lymph nodes （T3）， and after dissection of axillary lymph nodes （T4） between the experimental group and the control group（P>0.05）. The time to leave operating room， time to eat for the first time after surgery， time to get out of bed for the first time， and length of stay in the experimental group were lower than those in the control group， with statistical differences（P<0.05）. The total incidence of adverse events in the experimental group was significantly lower than that in the control group， with statistical difference（P<0.05）.Ramsay sedation scores of T1， T2， T3 and T4 in the experimental group were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Dezocine combined with midazolam can further improve anesthesia effect， lessen impact on breathing and circulation， reduce adverse events， and promote postoperative recovery in ERAS of breast cancer. It is worthy of promotion.

[Key words] Breast cancer; Rapid rehabilitation surgery; Dezocine combined with midazolam; Epidural anesthesia

近年来快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念得到广泛应用，以减少围术期应激反应为目的，促进术后康复[1]。麻醉管理是ERAS中重要组成部分，硬膜外麻醉常在妇科中广泛使用，乳腺癌手术通常采取硬膜外麻醉，麻醉后患者呈清醒状态，手术期间的牵拉和探查等操作会引起一定的内脏牵拉反应，引起患者恶心、呕吐、胃部不适等症状，也导致患者出现紧张、焦虑等应激反应，不仅影响手术安全性和患者的精神状态，也对术后康复造成阻碍[2]。以往通过提高麻醉平面并无法完全缓解牵拉反应，并且由于平面上升还易影响患者呼吸和血压。所以良好的麻醉效果应该是理想阻滞，同时需要合理的镇静，减轻或消除术中内脏牵拉反应[3]。研究发现，合理的镇静药物能够缓解患者由于精神原因而引起的应激反应，减少药物不良症状，提升麻醉作用。本研究将对在乳腺癌手术ERAS中应用地佐辛复合咪达唑仑的效果展开探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年6月至2020年7月之间在我院医治的60例乳腺癌患者作为研究对象，根据随机数字表法将其设为两组。对照组年龄36～52岁，平均（43.25±3.58）岁。试验组年龄34～51岁，平均（43.49±3.47）岁。本研究得到我院医学伦理委员会审查批准，全部患者了解研究内容且签署协议书，所有患者均无硬膜外麻醉相关禁忌证、其他相关的重要器官损害，患者精神正常，没有服用精神类药物史。两组患者基本信息比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受乳腺癌手术，术前30 min肌肉注射0.1 g苯巴比妥钠（哈药集团三精制药有限公司，国药准字 H23021166）和0.3 mg东莨菪碱（河南辅仁怀庆堂制药有限公司，国药准字 H19994038），进入手术室后建立静脉通道，密切监测血压、呼吸、脉搏。从L1～2椎间隙实施硬膜外穿刺置管，注入5 mL 2%的利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字 H31021071），5 min后存在硬膜外麻醉作用且无全背髓麻醉征象，继续注入8 mL 2%利多卡因。达到完全麻醉效果，硬膜外麻醉平面扩散情况良好。在手术切片前5 min，给予对照组静脉注射2.5 mg氟哌利多（山东华鲁制药有限公司，国药准字 H37022102）和50 μg/mL芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）。

给予試验组静脉注射3 mg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20067040），5 min后静脉注射5 mg地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字 H20080329）。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组患者切片前（T1）、切片时（T2）、清扫腋窝淋巴结前（T3）以及清扫腋窝淋巴结后（T4）的呼吸和循环情况。②记录两组患者从手术缝皮结束至患者离开手术室所需的时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间。③统计两组患者不良反应情况，包括躁动、牵拉痛、舌后坠、恶心。④统计两组患者各时间段的Ramsay镇静评分，2～4分说明患者镇静满意，5～6分说明患者镇静过度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，经t检验，计数资料以[n（%）]表示，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者各时段呼吸、循环情况比较

两组在T1、T2、T3、T4的呼吸、循环指标上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者临床指标比较

试验组在离开手术室时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间上，均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者不良反应发生情况比较

对照组和试验组不良反应总发生率分别为40.00%、16.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者各时间段的Ramsay镇静评分比较

试验组在T1、T2、T3、T4的Ramsay镇静评分上高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

硬膜外麻醉过程中，经常由于阻滞面积及深度等因素的影响，导致无法完全切断内脏神经受到手术牵拉刺激的影响，导致内脏牵拉反应[4]。同时因为患者清醒状态会增加心理压力，引起焦虑、紧张、恐惧等负面情绪[5]。为减少和消除此类不良症状，目前临床上主要通过辅助使用镇静药物来对麻醉效果进一步完善，以往使用较多的镇静药物是氟芬合剂，但是这种药物存在一定缺陷，大部分患者会发生镇静不足，无法消除术中的不良记忆[6]。同时氟哌利多还容易导致低血压症状，并且一定程度增加锥体外系症状[7]。

阿片类受体类型主要有三种，即μ、κ、δ[6]。其中激动μ受体主要是在脊髓以上形成镇痛作用，会导致呼吸抑制、心率减慢、恶心呕吐等症状，并产生药物依赖性，可能和欣快及镇痛症状存在关系[8]。激动κ受体主要在脊髓形成镇痛和镇静作用，会引起轻度的脊髓抑制，可能与缩瞳、镇静存在关系[9]。芬太尼属于阿片类药物的一种，是完全激动μ受体，由人工合成，该药物具有较好的镇痛效果，但用药后易引起较多的不良症状，如呼吸抑制、恶心呕吐、心动过缓、尿潴留、嗜睡等[10]。因此此类药物作为硬膜外麻醉中的辅助药物效果不理想。

从本研究结果得知，两组在T1、T2、T3、T4的呼吸、循环指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组离开手术室时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间短于对照组;不良反应发生率低于对照组;在T1、T2、T3、T4的Ramsay镇静评分上，高于对照组，均差异有统计学意义（P<0.05）。提示地佐辛复合咪达唑仑具有良好的镇静效果，并且减少对患者呼吸和循环的影响，不良反应较少。地佐辛属于阿片受体激动-拮抗剂，具有和芬太尼相近的镇痛作用，但是μ受体激动引起的不良症状明显少于芬太尼，有效减少呼吸抑制和药物依赖性，在手术麻醉和术后镇痛中得到广泛应用[11-12]。咪达唑仑是一种新型苯二氮■类药物，苯二氮■受体在大脑干网状结构上和大脑边缘系统上发挥相应作用，从而起到遗忘和抗焦虑效果，有效减轻患者恐惧和紧张等情绪，药物起效时间快，作用时间短，基本不影响人体呼吸和循环，因此广泛应用于硬膜外麻醉辅助中[13-14]。但是咪达唑仑自身不具备镇痛效果，单独使用无法减轻内脏牵拉反应，所以临床通常将其和麻醉镇痛药物联合使用，可以实现相互协同作用，增加机体痛阈，提高镇痛效果，延长镇痛持续时间，并且减少单独用药的剂量，从而进一步减少药物的不良反应[15-17]。本研究中将地佐辛和咪达唑仑联合使用，在使用咪达唑仑后间隔5 min再使用地佐辛，能够减少两种药物在镇静作用上的协同作用。

综上所述，地佐辛复合咪达唑仑应用于乳腺癌手术ERAS中，可进一步提高麻醉效果，起到良好的镇静作用，減少不良反应，值得广泛开展。

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（收稿日期：2021-04-08）