超声引导臂丛麻醉在锁骨内固定术的应用△

鞠学军，姜 蕾

（南京同仁医院麻醉科，江苏 南京 210000）

锁骨骨折是临床骨科常见疾病，占全身骨折的13.5%［1］。实际工作中对于锁骨骨折手术的麻醉多选择臂丛神经联合颈浅丛神经阻滞，但在实际操作过程中存在一定的盲区，对于神经的阻滞主要依靠麻醉医师的临床经验进行，术中麻醉效果不够理想，甚至会选择全身麻醉来完成手术［2］。故需一种既能达到麻醉效果，同时要求成功率高的全新的麻醉方法，B超联合神经刺激仪引导下进行臂丛及颈丛神经根阻滞麻醉已逐渐取代传统穿刺麻醉方法，取得一定效果，据相关文献报道，该方法成功率已达97.5%，是锁骨骨折手术较为理想的麻醉方式［3］。本科于2018年起采用该方法进行锁骨骨折手术的麻醉，取得较为理想的麻醉效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经影像学确诊为锁骨骨折，且均为单侧；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级为 I、II级［4］。

排除标准：（1）既往锁骨手术病史；（2）合并颈部畸形、神经感觉异常；（3）无法耐受手术；（4）存在局麻药品过敏。

1.2 一般资料

收集整理本院骨科2018年1月～2020年1月收治的锁骨骨折患者，57例符合纳入标准，纳入本研究。根据手术中麻醉方法的不同分为超声组（30例，其中男性16例，女性14例，年龄21～60，平均（36.88±11.12）岁，ASA分级：I级17例，II级13例）和传统组（27例，其中男性14例，女性13例，年龄 22～58，平均（37.45±10.57）岁，ASA分级：I级15例，II级12例）。超声组采用超声联合神经刺激仪引导下进行麻醉，传统组采用臂丛（肌间沟入路）联合颈浅丛神经阻滞进行麻醉。两组患者麻醉前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.3 麻醉方法

超声组：常规消毒穿刺部位皮肤及探头，超声下得到C4神经根及周围组织声像后（图1a），定位穿刺点为探头外侧1 cm处，刺激针进入后给予罗哌卡因5 ml完成颈深丛神经阻滞。超声继续定位前中斜角肌椎前筋膜形成的间隙，将神经刺激仪连接后给予刺激，出现神经所支配的肌肉颤动后给予罗哌卡因5 ml完成颈浅丛神经阻滞。超声得到C5、C6神经根声像后（图1b、1c）继续上述操作，完成麻醉［6］。

传统组：定位穿刺点为前、中斜角肌间的肌间沟顶点，穿刺针垂直刺入皮肤，当出现异常感后回抽见无血及脑脊液后逐渐缓慢注入0.35%罗哌卡因10 ml［5］。观察10 min若无局麻药品毒性反应后定位穿刺点为胸锁乳突肌后缘中点，穿刺针垂直刺入皮肤后进入到颈阔肌筋膜，回抽见无血及脑脊液后逐渐缓慢注入0.35%罗哌卡因5 ml，完成麻醉。

图1 神经根超声图像示意图 1a:C4神经根 1b:C5神经根 1c:C6神经根。SCM:胸锁乳突肌 CA:颈动脉

1.4 评价指标

观察并记录两组患者实施麻醉操作时间、麻醉阻滞起效时间、感觉恢复时间；麻醉起效后30 min用针刺法测定手术区域阻滞效果，阻滞效果分为3个等级：无感觉、触觉存在痛觉消失、感觉无变化；观察记录术中疼痛程度，分为无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；观察肌松效果，分为优秀（手术过程完全无肌张力影响）、良好（仅有少量肌张力，不影响手术操作）、较差（存在严重干扰手术的肌张力）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示,采用t检验；计数资料以率（%）表示,采用x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实施麻醉一般指标比较

超声组在操作时间、起效时间及恢复时间均显著优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉的一般指标（min，±s）与比较

表1 两组麻醉的一般指标（min，±s）与比较

指标操作时间起效时间恢复时间超声组（n=3 0）5.4 2±1.2 1 4.1 7±0.8 9 6 5 3.8 5±1 4.2 7传统组（n=2 7)1 4.3 8±1.5 3 1 2.0 9±1.8 4 5 3 8.2 6±1 3.7 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 两组患者阻滞效果比较

超声组阻滞效果显著优于传统组，且无1例感觉无变化者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者阻滞效果［例（%）］与比较

2.3 两组患者疼痛程度情况及肌松效果比较

超声组疼痛程度及肌松效果均显著优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者疼痛程度及肌松效果［例（%）］与比较

3 讨 论

锁骨手术对于麻醉的要求较高，麻醉的成功与否直接关系到手术是否顺利以及手术时间的长短［7-8］。神经阻滞麻醉效果是否满意关键在于穿刺定位的准确性。传统麻醉方法中单纯阻滞臂丛神经或颈丛神经均不能完全达到锁骨手术的麻醉要求，且阻滞效果较差，但在实际工作中对于体表的解剖定位不一，完全依赖于麻醉者的经验以及患者的解剖结构，故麻醉效果存在较大差异［9-10］。超声联合神经刺激仪技术在麻醉领域得到了飞速发展。麻醉医师大多能够在超声引导下进行麻醉，超声的使用可以让麻醉医师直接观察到神经的位置及走向，同时对于神经周围的软组织也有一定程度的了解，而后通过穿刺直接将麻醉药物注入到较为理想的位置，大大提高了麻醉的精确程度，也减少了盲穿带来的并发症［11］。

患者锁骨骨折处出现神经鞘内水肿、局部血肿及患者体型之间的差异等情况均会影响超声图像的识别［12］。将神经刺激仪引进麻醉操作中，患者无需诉说异常感觉，麻醉医师通过电流刺激相对应的神经便可以直观的观察到肌肉的收缩活动，从而更加直观的引导穿刺针进行神经阻滞，且不需穿透神经，使得麻醉成功率明显增高［13］。本次研究主要通过两种麻醉方法的比较，超声组显著优于传统组，其原因在于超声联合神经刺激仪能够更加直接的观察到神经所处的位置及深度，穿刺针能够准确穿刺到目标神经，使得整个操作过程时间明显缩短。同时麻醉药物能够最大程度的发挥作用，起效时间及恢复时间均较为理想。药物同时也能够准确到达神经内，神经阻滞效果、疼痛程度以及肌松效果显著优于传统手法。

综上所述，超声联合神经刺激仪引导下进行麻醉效果较好，同时可缩短麻醉操作及起效时间、延长麻醉维持时间、减少并发症，是一种安全有效的麻醉方法，值得临床进一步推广使用。