后侧固定融合术治疗创伤性腰椎滑脱症

王庄平，刘 康，关晓龙

（甘肃省庆阳市人民医院骨四科，甘肃 庆阳 745000）

创伤性腰椎滑脱是一种较为少见的急性损伤，常发生在L4及L5椎体［1］。临床上多采用手术治疗的方法进行固定融合，严重者如果得不到及时有效地治疗，将严重威胁其生命健康安全。本文对临床上常用的两种手术方式，即后路椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）和后外侧融合（posterolat-eral fusion,PLF）进行对比研究，探究两种后路手术治疗的临床效果，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有明确外伤史；（2）影像检查显示腰椎滑脱症，并伴有腰椎小关节突骨折；（3）行手术治疗；（4）年龄≥18岁。

排除标准：（1）患者本身患有重大疾病，不能耐受手术；（2）峡性或退行性腰椎滑脱；（3）资料缺失或不完全的患者。

1.2 一般资料

2015年4月～2018年3月，共22例患者符合上述标准，纳入本研究，采用随机数字表法分为两组，两组患者一般资料见表1。两组患者术前在性别构成、年龄、伤因、损伤至手术时间和滑脱分度的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者予以气管插管全麻，取俯卧位，在患者的腹侧垫软垫方便手术，然后进行常规的手术前消毒等处理，在C型臂X线机透视定位后，根据CT结果以及临床诊断，确定患者发生病变的具体节段。从患者腰椎后路正中的位置进行切口，然后从切口处入手，对患者的骨膜进行充分的剥离，进而充分暴露出患者的椎板等关节突部位，然后根据患者的具体病变位置在相应节段椎弓根螺钉（Synthes公司，美国）内固定，然后根据患者情况决定是否进行椎管减压。如果进行减压，则对病变节段的椎板、肥厚的黄韧带及增生的瘢痕组织进行清除。

PLIF组：在对患者进行椎管减压操作之后，先小心的用神经拉钩牵开患者的神经根部位，待患者的椎间隙部位显露出来，用手术刀切开患者的后纵韧带，小心的切除掉病变的椎间盘，刮除软骨，在椎间隙植入足量的骨块，在透视下观察到结果满意后，进行节段融合，并且适当的加压，之后冲洗缝合伤口。

PLF组：用骨刀等器械把患者需要融合部位的横突及关节突表面皮质骨进行去除，以用来做融合床。术中会切除患者的碎骨，然后将此部分碎骨进一步压碎处理，将其填充于患者的手术部位。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评分、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰椎评分和Nakai评级［2］评估临床结果。行影像检查，观察腰椎复位、融合情况和内固定物改变。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中见患者腰椎小关节突骨折以及关节囊损伤、棘间及棘上韧带断裂、后纵韧带及椎间盘损伤。两组患者术中均无医源性神经、血管损伤。两组患者围手术期资料见表2。PLIF组患者手术时间少于PLF组，差异有统计学意义（P＜0.05），而术中出血量和术后引流量PLF组少于PLIF组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。PLIF组在术后住院时间显著少于PLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PLIF组患者术后切口愈合良好；PLF组术后发生切口感染1例，经及时清创以及换药处理后，伤口愈合。

2.2 随访结果

两组患者随访12～26个月，平均（15.25±2.18）个月，随术后时间推移，两组患者疼痛减轻且功能均逐渐恢复。至末次随访时，两组患者均未发生再次损伤，均无再次手术翻修。

两组患者随访资料见表3。术前两组VAS、ODI和JOA评分的差异无统计学意义（P＞0.05），术后12个月，两组患者的VAS、ODI和JOA评分均有明显改善（P＜0.05），PLIF组的VAS、ODI和JOA评分显著优于PLF组（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后引流量（m l）术后住院时间（d）P L I F组（n=1 3）1 5 3.0 1±7 6.3 1 4 9 4.2 1±8 0.2 2 5 4 4.1 1±5 8.7 2 7.4 2±1.7 2 P L F组（n=9）1 6 8.1 1±5 4.2 2 4 7 5.3 2±9 8.8 3 5 1 1.3 2±3 4.8 1 1 1.6 2±3.3 2 P值＜0.0 0 1 0.6 4 1 0.3 8 1＜0.0 0 1

末次随访时，按Nakai评级标准临床结果评定，PLIF组，优8例，良4例，可1例，差0例，优良率为92.31%；PLF组，优4例，良3例，可1例，差1例，优良率为77.78%；差异具有统计学意义（P=0.017）。

2.3 影像评估

术后影像显示，PLIF组的复位率为100%，PLF组的复位率为95.12%。术后1年PLIF组均骨性融合，而PLF组骨性融合率为93.72%。至末次随访时，两组患者均已骨性融合，内固定物在位稳定，未出现内固定物断裂等不良事件。PLIF组典型影像见图1。

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

P值指标V A S评分时间点术前术后1 2个月0.9 5 1＜0.0 0 1 O D I评分P值 术前P值 术前术后1 2个月J O A评分术后1 2个月P值P L I F组（n=1 3）6.4 1±1.1 1 2.1 3±0.5 3＜0.0 0 1 7 3.4 2±7.1 2 1 4.5 1±8.1 1＜0.0 0 1 7.2 7±3.2 9 2 4.4 2±2.1 1＜0.0 0 1 P L F组（n=9）6.3 3±1.4 2 3.4 2±0.6 3＜0.0 0 1 7 2.5 1±8.2 2 2 9.2 1±7.8 1＜0.0 0 1 8.1 1±2.7 4 1 9.2 1±2.7 1＜0.0 0 1 0.8 7 1＜0.0 0 1 0.5 4 2＜0.0 0 1

图1 患者，男，45岁，重物砸伤 1a:伤后1 d侧位X线片，L5S1椎间隙增宽，L5椎体轻度滑脱 1b:伤后45 d侧位CT三维重建，L5滑脱加重为MeyerdingⅡ度，L5下关节突骨折，关节突交锁 1c:行PLIF术后1年，矢状位CT显示，滑脱椎体完全复位、植骨已愈合，内固定物在位稳定

3 讨论

创伤性腰椎滑脱症患者的腰椎通常已经遭受了极大的破坏，难以维持稳定的正常结构［2］。临床上采取的保守治疗方式多难以起到效果，越来越多的学者认为非手术治疗方式的安全性和有效性难以达到理想效果［3］。目前，临床上多采用早期减压、融合手术的方式治疗创伤性腰椎滑脱症，其中主要以PLF和PLIF术为主［8］。手术治疗的目的是对患者的腰椎部位进行减压融合，故在手术时，借助椎弓根复位固定系统，在患者的体内构建新的支持力，能够满足生物力学要求，进而起到减压的作用［4］。PLF是主要针对患者椎板和横突部位之间进行植骨融合的方式［5］。而PLIF手术方式则是在对患者进行椎体间植骨的同时，还能够对患者的脊髓、神经根压迫进行减压［6］。

通常在术中对于以下三种情况进行减压：一是神经功能损害程度较高的患者［7］；二是腰椎滑脱程度严重的患者；三是椎板存在明显骨折并突入椎管的患者［8］。治疗创伤性腰椎滑脱症的关键是重建滑脱节段，此类患者病情较为严重，腰椎滑脱程度以及神经功能损伤较为严重，故多数需要进行减压处理。在进行减压操作时，对患者的手术部位要进行充分暴露，因患者病变部位多伴随较为严重的神经损伤，故在手术操作时，要充分了解患者的病情，掌握患者损伤的程度，在进行操作时，额外注意损伤的神经部位，切不可造成二次损伤，所以，对医生的操作要求较高。本研究表明，PLIF组在临床疗效上要优于PLF组。这得益于充分的减压，减少了神经压迫，有利于患者的术后康复。PLIF组在VAS、ODI以及JOA上可以取到很好的结果，能够明显的缓解患者的疼痛，这些良好的术后表现，很可能得益于在椎体间进行减压处理能够有效地帮助患者的术后康复。从本研究结果可知，PLIF组患者住院时间要低于PLF组，从康复优良率相比较，PLIF组明显优于PLF组，也证明了PLIF手术方式有利于患者的术后恢复。从术后的影像学的结果分析来看，两种手术方式均能起到一定的改善作用，术后一年时，PLIF组的术后复位更好，融合更早，这与曹海云等［9］结果相符。

综上所述，两种手术方式均能起到较好的治疗效果，相比后外侧植骨融合术，椎间植骨融合术的术后优良率更高，术后患者的疼痛更低康复效果更佳，术后住院时间更短，减轻了患者的经济负担，值得临床推广。但由于本研究病例偏少，随访时间偏短，仍需更多的样本数量以及更长时间的随访，以进一步评价其远期疗效。