腓肠肌皮瓣防治全膝关节置换术切口并发症△

甘文奕，佘国荣，陈均源，张还添，刘文凭，查振刚

（暨南大学附属第一医院骨关节与运动医学中心，广东 广州 510630）

复杂全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）后切口并发症是关节外科医生面临的一个棘手问题。复杂的TKA常要求关节外科医生做出更完善的术前规划，在重度膝外翻畸形、屈膝挛缩畸形、僵直膝的初次TKA及翻修手术时需要使用高限制性假体甚至特殊定制假体。除此之外，膝关节周围软组织挛缩、瘢痕增生及感染窦道坏死组织切除后皮肤及软组织缺损均会导致切口闭合困难及增加切口坏死感染等风险。接受TKA治疗的患者发生感染或伤口并发症的发生率在0.33%～10.5%［1］，妥善处理切口，防治并发症也是TKA手术成功与否的重要影响因素。

肌皮瓣由皮肤、皮下组织及血运丰富的肌肉组成，是处理深大裂伤、骨骼外显、假体或内固定装置外露、经久不愈创面时的首选［2］。肌皮瓣相较于筋膜皮瓣具有较高的存活率，而腓肠肌皮瓣具有固定的穿支血管，对供区功能损伤小，移植效果好［3-5］。因此相较于其他来源的皮瓣修复膝前区的创面更符合“宁简勿繁，宁近勿远，宁同勿异”的原则［6］。

复杂TKA因其病例的特殊性决定了切口并发症的高发生率。如何通过有效的术前、术中评估防治复杂TKA切口并发症是值得关节外科医生深入了解的议题。本科近五年应用腓肠肌皮瓣防治复杂TKA的切口并发症，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）TKA术后，切口持续不愈合；（2）TKA切口皮肤大面积坏死；（3）翻修TKA术前，原切口皮肤条件差，有多窦道形成，经久不愈合。

排除标准：（1）原发性膝关节感染；（2）患者持续服用免疫抑制剂；（3）患者患有免疫功能障碍性疾病；（4）不符合对预防性皮瓣组或治疗性皮瓣组描述的患者。

1.2 一般资料

回顾性研究2014～2019年本科住院患者，共12例患者符合上述标准，纳入本研究。12例患者中，1例为初次TKA，11例为初次置换失败后翻修手术。2例选用全限制性假体，7例选用高限制性假体，依皮瓣转移时期不同进行分期，4例患者TKA术同期行肌皮瓣转移，定义为预防性组；其余8例TKA术后出现切口问题再行肌皮瓣转移，定义为挽救性组。两组共12例患者资料见表1。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

首先取局部分泌物或进行关节腔内穿刺送培养，确定有无活动性感染以及感染有无累及关节腔内，如累及关节腔内则在清创的同时打开关节腔进行关节腔内冲洗，局部VSD负压持续吸引并全身使用敏感抗生素。如无累计关节腔内，则需要对坏死组织进行修剪及彻底清创。

如取全蒂腓肠肌内侧头转移肌皮瓣，在胫骨中上段后内侧缘后方2～3 cm处作一纵形切口，切开浅筋膜，显露腓肠肌内侧头。切开肌肉浅层的深筋膜后，分别从腓肠肌内侧头的内侧和外侧边界进行钝性分离，然后用手指插入内侧头深层辨认内侧头与比目鱼肌之间的间隙，从近端向远端钝性分离，切断内侧头远端的腱性部分，完成肌瓣游离。如需增加带蒂肌瓣的覆盖面积，可向肌瓣近端进行适当游离，并对肌瓣表面的筋膜作横形或网状切开。

外侧头肌皮瓣则沿设计切口切开，深达肌肉表面，游离并切断外侧腓肠肌肌肉组织，钝性分离形成旋转小腿后肌皮瓣，检查肌皮瓣边缘血运良好。将肌皮瓣向（内）外旋转填充覆盖膝关节前方表面裸露创面，见肌皮瓣边缘张力适中，准确对位后，间断缝合肌皮瓣边缘皮肤及皮下脂肪层。如取皮瓣区张力过大，难以缝合，可于髂腰部取一中厚游离皮片，填充覆盖于患侧小腿后侧裸露创面。

如取岛状腓肠肌肌皮瓣则需切断或切除皮瓣基部皮肤和皮下组织，游离腓肠肌，以腘窝横线内（外）侧半中点为皮瓣旋转轴，直接旋转或通过皮下隧道转移修复创面。

肌皮瓣移植术后抗生素使用至术后第6～7 d，延长拆线时间至术后第18～21 d，术后2～3周内卧床，期间指导患者进行足踝运动、静态股四头肌训练及床上主被动屈伸锻炼等限制性康复训练，于第3～4周开始非限制性康复训练。术后2～3个月开始进行非拄拐康复训练。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，观察肌皮瓣成活和切口愈合情况。采用膝关节协会评分（Knee society score,KSS）和患膝主动活动度（range of motion,ROM）评价临床结果。行切口和关节细胞培养，检测血沉（ESR）和C-反应蛋白（CRP）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均无重要血管、神经损伤等严重并发症。患者围手术期资料见表2。两组患者取肌皮瓣手术时长及出血量的差异无统计学意义（P＞0.05）。但是预防性组在TKA术后下地时间、拆线时间及术后住院时间均显著优于挽救性组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

预防性组4例患者切口均无异常红肿，均一期愈合。挽救性组中有3例患者术后出现肌皮瓣覆盖区域局部发热，其中1例切口轻度红肿，经过延长抗生素使用时间和提高换药频次后均得到好转；至出院时7例甲级愈合，1例乙级愈合。两组患者术后均未出现压疮、深静脉血栓、心脑血管意外等术后并发症。典型病例见图1。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

T K A后下地行走时间（d）T K A后拆线时间（d）T K A后住院时间（d）1 4.7 5±0.5 0 1 4.0 0±0 0 1 9.5 0±1.0 0 2 1.3 8±4.5 0 2 5.1 3±4.1 9 3 3.0 0±4.7 2 0.0 0 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

12例患者均获得随访，平均随访时间（2.80±1.12）年。患者出院至末次随访均未发生手术部位局部感染、皮肤坏死或翻修手术。2例患者肌皮瓣覆盖区域无特殊不适，10例患者有不同程度的感觉异常，其中8例肌皮瓣覆盖区感觉减退，2例出现间断性轻度疼痛。

两组随访资料见表3。末次随访时预防性组KSS评分和ROM均优于挽救性组，其中KSS评分差异具有统计学意义（P＜0.05），而ROM的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P值末次随访KSS评分（分）末次随访ROM（°）预防性组（n=4）92.50±2.88 126.25±8.53挽救性组（n=8）82.25±8.73 111.87±13.34 0.049 0.081

2.3 实验室检查

12例患者中，1例创面细菌培养呈阳性，为阴沟肠杆菌；余11例细菌培养阴性。患者实验室检查结果见表4，与翻修术前相比，两组肌皮瓣移植术后第3 d ESR和CRP均显著升高；之后两组患者ESR和CPR均持续下降；肌皮瓣转移术后2周，除1例细菌培养阳性患者，两组其余患者ESR和CRP均回落至接近正常水平。翻修术前、肌皮瓣术后3 d、肌皮瓣术后1周、肌皮瓣术后2周预防性组ESR和CRP均值均低于挽救性组，除了CRP在肌皮瓣术后2周时预防组低于挽救组的差异有统计学意义（P＜0.05），其余的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

图1 患者，女性，41岁，左膝化脓性关节炎40年，行初次TKA后切口局部坏死，再次行挽救性腓肠肌皮瓣移植 1a,1b:TKA术前正侧位X线片示左膝关节明显屈曲、内翻、半脱位畸形，术前左膝关节活动度为屈45°-伸60°僵直状态 1c,1d:旋转铰链TKA术后3 d正侧位X线片可见假体位置良好 1e:术后1周切口皮肤坏死 1f:TKA术后第2周后行挽救性腓肠肌外侧头皮瓣移植

表4 两组患者血液检验结果（±s）与比较

表4 两组患者血液检验结果（±s）与比较

指标E S R（m m/h）C R P （m g/L）时间点T K A术前肌皮瓣术后3 d肌皮瓣术后1周肌皮瓣术后2周T K A术前肌皮瓣术后1 d肌皮瓣术后2周肌皮瓣术后4周预防性组（n=4）1 1.7 5±6.6 5 5 8.7 5±1 6.5 2 5 2.0 0±1 9.6 5 1 5.5 0±4.7 8 4.5 3±3.7 7 5 6.6 2±1 4.8 3 1 6.3 7±6.3 3 6.0 3±1.9 5挽救性组（n=8）1 8.7 5±1 2.7 0 7 2.1 3±2 1.3 0 6 1.0 0±1 7.9 2 3 7.1 3±1 4.1 8 7.7 3±4.4 6 5 6.6 4±1 8.3 2 2 1.0 6±1 2.4 0 9.8 0±3.5 8 P值0.3 3 3 0.3 0 0 0.4 4 4 0.0 1 6 0.2 4 7 0.9 9 8 0.5 0 0 0.0 8 2

3 讨论

复杂TKA作为骨关节外科的四级手术，术前的临床评估需要结合患者全身及患膝局部的实际情况综合分析。全身状况的术前评估着重放在心、肺、肾等重要脏器的功能上。局部因素包括多次手术经历，关节屈伸活动度及内外翻畸形角度，关节僵直及固定内外翻畸形的患者常伴随软组织明显挛缩，TKA感染翻修手术的患者因感染出现皮肤窦道，术中处理窦道及坏死组织后皮肤缺损，上述因素均导致TKA术后切口并发症发生率增加。过大的张力如果勉强缝合容易出现皮肤坏死，个别病例如果不进行皮瓣转移就无法闭合切口。因此面对复杂TKA时，全面系统的术前评估必不可少。

在处理膝关节重度外翻畸形、僵直及翻修手术等复杂病例时，必须提前考虑到切口皮肤坏死的风险。Casey等［9］通过23例预防性皮瓣移植的100%成功率与18例接受挽救性皮瓣移植50%的假体取出率及10%的截肢率相比，提出了相比于挽救性皮瓣，预防性使用皮瓣移植在促进伤口愈合、预防切口并发症的发生、提高远期生存率上的优势。本研究结果认为与挽救性皮瓣相比，预防性皮瓣的使用可以促进患者术后的恢复，提高患肢功能及满意度，与Casey的结论相一致，但这种优势仍然需要更多的病例及长时间的跟踪随访来加以验证。

虽然说预防性皮瓣使用的优点众多，但在考虑其必要性时不能过于盲目而造成过度手术。预防切口坏死的手段可分为筋膜皮瓣或肌瓣的移植、术中的减张缝合及加强术后护理三个方面。预防手段的选择需综合术前与术中的评估。本治疗组结合文献和治疗经验认为术前活动度小于45°的“僵直”膝是预防性使用皮瓣移植的首要适应证［10］，其余情况只能作为参考，具体方案的选择需要结合术中麻醉后患肢活动度、假体置入后膝关节周围皮肤张力、已坏死伤口实际缺损面积等进行评估。

膝关节置换术后伤口坏死常规采取同侧小腿的筋膜皮瓣或者是腓肠肌内外侧肌皮瓣覆盖治疗。筋膜皮瓣对供皮区的影响较肌皮瓣小，术后更为美观。但较小的创伤意味着皮瓣本身的血运情况需要经受更大的考验，手术失败的风险也相应增加。与筋膜皮瓣相比，肌皮瓣的突出优势是可以提供丰富的血运，同时在面对过大的坏死伤口时，移植的成功率更高［11］。因此临床上对于坏死伤口长径＞5 cm、坏死伤口术前细菌培养阳性患者选择肌皮瓣以提高皮瓣移植存活率［2］。但Knopp等发现使用腓肠肌瓣远期可导致足的屈曲活动度减少21%，比目鱼肌瓣远期足的屈曲活动度减少 20%［12］。Daigeler等［13］认为，运用肌皮瓣的患者术后可能面对患肢功能、肌力下降甚至是感知障碍的后果。因此患肢术前肌力≤3级是腓肠肌皮瓣使用的相对禁忌证。

综上所述，腓肠肌皮瓣作为修复膝关节前方巨大创面的首选，具有良好的皮瓣存活率，在复杂的TKA中可以有效地预防及治疗术后切口并发症的发生，提高手术成功率，有助于避免假体外露、感染、翻修甚至截肢的发生。相较于挽救性皮瓣，使用预防性皮瓣的患肢术后功能恢复更佳。