股神经阻滞联合全身麻醉对膝关节置换术后认知功能和应激反应的影响*

吴红利,李清平,李大为

(浙江省舟山市中医院:1.麻醉科；2.骨科 316000)

随着机体功能的退化，老年人对膝关节置换术等手术的耐受性降低[1]。手术创伤和麻醉药物常引起不同程度的炎性反应和应激反应等，而神经系统应激下炎性反应直接表现为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)[2-3]。制订、完善合理的手术和麻醉方案可减轻对老年手术患者的刺激，促进患者康复。周围神经阻滞作用于手术部位支配神经，具有作用局限、适应证广泛及对机体影响小等特点，尤其适用于高龄骨科手术患者[4-5]。作为膝关节手术中常用麻醉方式，周围神经阻滞对患者围术期的影响是近年来的研究热点。本研究拟分析不同麻醉方式对患者应激反应和认知功能的影响，以明确股神经阻滞在膝关节置换术中的应用优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年1月本院收治的择期行膝关节置换术的患者104例，按照随机数字表法平均分成全身麻醉组(简称全麻组)和联合组。全麻组男29例，女23例，平均年龄(61.50±10.50)岁；联合组男30例，女22例，平均年龄(62.15±12.16)岁。两组一般资料、手术基本情况及维持麻醉期用药量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：首次行择期单膝关节置换术；ASAⅠ～Ⅱ级；年龄50～75岁；患者均签订知情同意书。排除标准：有膝关节手术史者；有神经系统疾病者；对麻醉药品过敏者。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.3 麻醉方案

患者入室后接Intellivue MP50检测仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。全麻组行全身静脉麻醉，联合组在麻醉诱导前行超声引导股神经阻滞，使用高频超声探头于腹股沟水平定位股动脉，然后确定股静脉与股神经位置，平行进针后注射20 mL 0.375%的罗哌卡因诱导股神经阻滞。患者静脉滴注咪达唑仑(0.05 mg/kg)+舒芬太尼(0.3～0.6 μg/kg)+丙泊酚(1～1.5 mg/kg)+罗库溴铵(0.6 mg/kg)诱导麻醉；行气管插管后接机械通气，以5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1+顺式阿曲库铵1～2 μg·kg-1·min-1维持麻醉，维持BIS为40～55。术后均行静脉自控镇痛。

1.4 观察指标

在术前1 h，术后1 d、2 d及3 d同一时间点抽取静脉血分离血清。利用免疫透射比浊法检测血清皮质醇(cortisol，COR)水平；利用酶联免疫吸附试验检测血清促肾上腺皮质激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)水平。早晨COR参考值80～550 nmol/L；早晨ACTH参考值10～52 pg/mL。并使用简易精神状况量表(Minimental State Examination，MMSE)进行认知功能测评[6]：MMSE包括定向、记忆、注意力和计算、语言及短期回忆等5项能力评分，总分为30分，低于23分为POCD，23～30分为正常。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组COR、ACTH水平比较

术前两组患者血清COR和ACTH水平无明显差异(P>0.05)，术后1 d、2 d及3 d血清COR和ACTH均较术前明显增高(P<0.05)。且术后1 d与2 d联合组血清COR和ACTH水平均显著低于全麻组(P<0.05)。术后3 d两组COR和ACTH水平比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者COR、ACTH水平变化

2.2 两组MMSE评分比较

术前两组患者MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d和2 d两组患者MMSE评分均明显降低，且联合组MMSE评分明显高于全麻组(P<0.05)。术后3 d，两组MMSE评分与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者MMSE评分情况分)

2.3 两组POCD发生情况

术后1 d和2 d联合组POCD发生率均明显低于全麻组(P<0.05)；术后3 d，两组POCD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；联合组术后3 d内POCD总发生率明显低于全麻组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后POCD发生情况比较[n(%)]

b：P<0.05，与全麻组比较。

3 讨 论

膝关节置换术是高龄人群常见的骨科手术，由于手术创伤较大，且患者对手术治疗的耐受性降低，所以对治疗方案的要求更高[7]。临床研究发现，老年人术后易发生焦虑、记忆力减弱等认知损伤，在手术治疗中需尽可能避免术后这些并发症的发生[8-9]。因此，关于老年患者手术及麻醉方案的选择、优化有重要应用价值。

关于应激水平的判定尚无明确的标准，多通过监测血液中相关激素或炎性因子水平作为依据。其中COR和ACTH在机体应激状态下会快速释放，能较敏感地反映应激水平的变化，也是临床研究中的常用指标[10-11]。本研究对不同时刻血清COR和ACTH水平分析显示，膝关节置换术对老年人应激水平有明显刺激作用，术后COR和ACTH水平均明显升高，该结果与其他类型手术中的研究一致[12-13]。而术后疼痛或伤口创伤可能是应激水平短时间内没恢复的原因。麻醉药物刺激是诱发应激的一个因素，而神经阻滞能阻断下肢交感神经传导，一定程度上缓解手术创伤引起的儿茶酚胺类介质过度释放，表现为对应激反应的抑制作用[14-15]。本研究中，全身麻醉联合股神经阻滞的患者术后COR和ACTH恢复较快，也证实了联合麻醉方案对患者应激作用的保护作用。

麻醉药物在影响包膜离子通透性的同时，能引起认知损伤等脑组织功能性变化；而老年人神经系统退化及对药物耐受性降低，更易发生术后POCD[16]。研究发现，手术麻醉能刺激机体炎性反应的发生和皮质醇等激素的合成与释放，进而对海马神经元造成短暂损伤[17-19]。罗如意等[20]研究认为围术期POCD发生与麻醉药物的使用有关。本研究也表明，膝关节置换术患者术后会发生不同程度的认知功能改变，而这种改变多可自行恢复。比较两组MMSE评分结果显示，股神经阻滞联合全身麻醉对高龄患者术后认知功能的影响较小，且诱发POCD的可能性更小。这与股神经阻滞联合全身麻醉对应激水平的影响作用一致，可能是减少认知功能障碍发生的重要因素。