146例感染性心内膜炎临床特征及预后影响因素分析*

林蔡弟,黄德仪,卢 芬,李晓明,廖火生,魏文婷,喻志宏,翁小萍,胡湘明

(广东省人民医院/广东省医学科学院综合二区,广东佛山 528251)

近年来感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)的发病率呈增长趋势。由于IE预后差，病死率高[1-2]，早期诊断、早期干预治疗显得尤其重要。本研究分析146例IE患者的临床资料，分析患者预后的影响因素，以期为IE患者的早期经验治疗及预后判断提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年11月至2017年12月在广东省人民医院综合二区治疗并符合改良Duke诊断标准[3]的146例IE患者的临床资料。

1.2 方法

术前确诊者经内科治疗控制感染和心功能不全后择期手术治疗或内科治疗无效者行急诊手术者术后继续完成抗菌药物疗程；术中确诊者术后继续予以正规内科抗菌药物治疗。赘生物常规送培养，部分病例送病理活检。大部分患者长期给予β-内酰胺类抗菌药物(青霉素、头孢菌素等)联合氨基糖甙类抗菌药物治疗，疑似葡萄球菌感染或对上述抗菌药物过敏者，给予万古霉素；术前进行血培养或药敏试验后，可选择敏感抗菌药物治疗，术前抗菌药治疗时间2～4周；术后依据血培养、赘生物培养结果或临床经验选择敏感抗菌药物抗感染治疗。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本情况

共纳入IE患者146例，男100例，女46例；年龄16～75岁，平均(44.4±14.5)岁，≤26岁22例(15.07%)，>26～45岁49例(33.56%)，>45～60岁51例(34.93%)，>60岁24例(16.44%)。

2.2 基础心脏疾病构成

146例患者中有基础心脏疾病者122例(83.56%)，无基础心脏疾病者24例(16.44%)。基础心脏疾病是非风湿性心脏病62例(42.47%)、先天性心脏病41例(28.08%)、风湿性心脏病10例(6.85%)、人工瓣膜植入8例(5.48%)、起搏器植入1例(0.68%)。

2.3 主要临床表现

术前有反复发热病史的患者99例(67.81%)，发热病程多在2～6个月，最长2年；术前有不同程度贫血的患者115例(78.77%)。

2.4 并发症

IE最常见的并发症为心力衰竭，纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级128例(87.67%)，Ⅲ级及以上级61例(41.78%)。脏器栓塞37例(25.34%)，其中脑梗死19例(13.01%)，肾梗死3例(2.05%)，脾梗死5例(3.42%)，末梢栓塞6例(4.11%)，肺梗死2例(1.37%)，冠状动脉栓塞1例(0.68%)，脑出血1例(0.68%)。146例患者中心电图正常者51例(34.93%)，心律失常42例(28.77%)，心脏传导功能异常15例(10.27%)，其中房室传导阻滞5例(3.42%)，室内传导阻滞8例(5.48%)，一度房室传导阻滞合并完全性右束支传导阻滞1例(0.68%)，心室预激1例(0.68%)；期前收缩14例(9.59%)，心房颤动11例(7.53%)，心房颤动合并期前收缩者1例(0.68%)。

2.5 实验室检查及血培养

白细胞计数升高者45例(30.82%)，清蛋白水平低于30 g/L 34例(20.55%)；类风湿因子阳性 27例(18.49%)；144例术前行血培养的患者阳性64例(43.84%)，致病菌主要为链球菌属和葡萄球菌属，见表1。

表164例感染病原菌构成比

2.6 超声心动图

146例患者均接受了经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)检查，其中26例进一步行经食道超声心动图(transoesophageal echocardiogram,TOE)检查，146例患者中有136例(93.15%)有阳性发现，其中118例(86.76%)超声心动图与手术所见相符。123例(84.25%)患者为赘生物阳性(4例TTE未发现赘生物后经TOE发现瓣膜赘生物)，多累及左心系统，其中二尖瓣赘生物68例(55.28%)，主动脉瓣赘生物36例(29.27%)。22例超声心动图未发现IE征象，但因心脏瓣膜功能异常而实施手术，术中探查发现赘生物或瓣膜穿孔且赘生物培养阳性。146例患者中有141例患者行手术治疗，其中有136例患者进行了赘生物培养，阳性者16例(11.8%)，其中9例与血培养结果一致。46例送病理检查，阳性35例。

2.7 预后与转归

146例患者中141例(96.57%)患者接受外科手术的同时规范抗感染治疗，5例(3.42%)患者单纯进行内科抗感染治疗。所有患者随访1～2年，146患者中治愈135例(92.47%)，出现瓣周漏2例(1.37%)，复发2例(1.37%)，死亡6例(4.10%)。本研究对可能影响预后的因素如年龄、血培养、合并栓塞事件、瓣膜类型、血清清蛋白水平、合并肾功能不全及是否采取手术治疗进行logistic回归分析，发现血清清蛋白水平及是否采取手术治疗是影响IE预后的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 IE患者预后因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

IE多发生在有基础心脏疾病的患者[4-5]。本研究结果显示，146例IE患者中有122例(83.56%)有基础心脏疾病，依次为非风湿性心脏病(42.47%)、先天性心脏病(28.08%)和风湿性心脏病(6.85%)。相关研究显示约50%的风湿性心脏病患者常常合并IE[6-7]。近年来的资料显示风湿性心脏病在IE基础病因中的比例明显下降，先天性心脏病、非风湿性心脏病逐渐成为IE最常见的病因[8-9]。近年来风湿性心脏病患者数量较大幅度减少可能与生活水平提高，医疗技术进步，抗菌药物广泛应用，急性风湿热的发病和复发率降低有关。本研究中非风湿性心脏病比例较高(42.47%)，可能与人口老龄化加剧，超声技术不断发展与改进，二尖瓣和(或)主动脉瓣脱垂、老年性退行性瓣膜病数量增加有关。研究中无基础心脏疾病患者比率也高达16.44%，较文献报道的5.56%和14.40%有上升的趋势，这可能与各种侵入操作引起菌血症增多、长时间行静脉治疗与静脉药瘾，以及由药物或疾病导致免疫功能发生抑制导致的IE增多有关[10-11]。

由于IE临床上的多样化和不典型性，诊断上有一定的难度。本研究结果显示发热、贫血仍是IE最常见的临床表现，这与国内外的研究结果一致[12-13]。而Osler结节、Janeway损害、Roth斑等表现则不常见，本研究中，类风湿因子阳性者27例，外周末梢栓塞者6例，而无其他血管及免疫学表现，与文献[14]报道相似。因此，在临床上发现不明原因发热伴低蛋白血症或贫血，需警惕IE的可能。对于高风险患者，需密切观察临床表现，早期进行诊断治疗，有利于改善预后。IE并发症以心力衰竭最为常见，本研究中并发心力衰竭患者128例(87.67%)。并发症也可表现为器官栓塞，本研究并发器官栓塞37例(25.34%)，其中以脑梗死和脾梗死较为常见，脑梗死发病率13.50%，该结果与美国一项全国性调查的结果(13.3%)相符[15]。栓塞有时也是IE的首发症状，因此临床上出现不明原因的栓塞时应怀疑IE，尽管本研究纳入的案例有限，但也发现存在脑、肾、脾及冠状动脉等多种脏器栓塞的患者。本研究心电图检查显示心脏传导阻滞发生率为10.27%，除去5.48%的室内传导阻滞，房室传导阻滞发生率为3.42%,和国外学者[16-17]报道的1.5～4.0%基本一致。IE发生心脏传导阻滞的原因可能有：(1)感染向瓣周扩散或心肌炎症直接侵及传导系统；(2)心肌脓肿或瓣周脓肿压迫传导系统；(3)心肌脓肿或瓣周脓肿压迫冠状动脉导致传导系统缺血[18]。临床上应严密心电监护，警惕心脏传导功能异常尤其是Ⅲ度房室传导阻滞的发生，必要时需置入临时起搏器或永久起搏器。

血培养阳性是诊断IE的重要指标。本研究IE患者血培养阳性率为43.84%，远低于文献报道的65%～90%[19-20]。IE患者血培养阳性率较低可能与进行血培养前已有抗菌药物治疗史、不适当的微生物培养技术、病原菌为苛氧菌或常规培养技术难以发现的特殊致病菌有关[20]。本研究血培养分离所得病原菌主要为链球菌(76.56%)、葡萄球菌(9.38%)和肠球菌(4.69%)，该结果与国内研究[21-22]基本一致。可见IE患者病原菌未明确之前，可选择对链球菌敏感的药物进行经验性治疗。

因为IE的血培养阳性率较低，超声心动图在IE 的诊断中显得尤为重要。本研究中，146例患者中136例(93.15%)超声心动图有阳性发现，其中118例(86.76%)超声心动图检查结果与手术所见相符。123例(84.25%)赘生物阳性，多累及左心系统，二尖瓣赘生物、主动脉瓣赘生物发生率分别为55.28%、29.27%，提示瓣膜受感染的频率与损伤呈正相关。术前超声心动图赘生物阳性率84.25%。长期发热患者患心内膜炎的概率较高，因此对于疑似IE的患者应行超声心动图检查，必要时行经食道超声心动图检查，尽早进行诊治或早期干预。另外，参考2015年欧洲心脏病学会关于IE的更新指南，对于疑似IE的患者，可结合PET/CT进行筛查[23]。

本研究146例IE患者中有141例(96.57%)接受手术治疗，高于文献[24-25]报道的50%，院内死亡率为 2.74%，低于文献报道的 17.7%；出院后随访1～2年，复发及死亡总发生率为6.85%，可能与早期手术能明显降低IE患者病死率有关[26]。多因素logistic回归分析显示，瓣膜类型、肌酐水平、血清清蛋白水平是影响IE预后的相关因素，提示除了采取手术治疗、血清清蛋白水平可影响IE患者的预后外，合并肾功能不全与IE预后不良也有相关性。虽然贫血、合并栓塞事件、血培养阳性与否与IE预后不良无相关性，但对于长期发热伴贫血、栓塞的患者，需高度怀疑IE的可能性，从而做到早期诊断，早期治疗，降低病死率。血培养结果可指导抗菌药物的选择及使用，对临床诊断及治疗的意义重大。本研究受纳入样本的限制，仍需开展大样本、高质量的研究进行验证。

综上所述，IE的基础疾病中非风湿性心脏病所占比例最高，临床表现不典型，以链球菌属感染最常见。IE的并发症以心力衰竭、栓塞较为常见，早期手术可改善预后。内科积极抗病原菌治疗的同时，消除危险因素后应及早行外科手术治疗。