服务连续性与民族地区的医疗卫生*

方静文 刘 明

（1中国社会科学院 民族学与人类学研究所 北京 100081；2新疆师范大学 美术学院 新疆 乌鲁木齐 830054）

一、引言

民生福祉是治国理政的重要方面，是发展的根本目的。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。”[1]就民族地区而言，医疗卫生状况不仅关系到各族人民群众的健康和生活质量，而且对于民族地区其他各项建设事业的发展以及区域经济可持续协调发展等具有重要的现实意义，是促进民族团结、社会稳定和发展繁荣的重要方面。

新中国成立之初，医疗卫生事业千疮百孔且分布极不均衡，“仅有的一些医疗机构和卫生技术人员，主要分布在东部和大城市中，少数民族地区可用‘缺’‘空’‘少’来概括，即医务人员奇缺，医疗点大量空白，卫生、防疫、保健、妇幼等事业太少”。[2]经过从机构设置到疾病防治再到人员培养等一系列措施，民族地区的医疗卫生状况有了明显改善，覆盖城乡的医疗卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强。以卫生机构数、卫生技术人员数、卫生机构床位数等重要指标衡量，发展速度一度高于全国平均水平。[3]（PP189～212）与此同时，我们也应看到民族地区与其他地区之间的差距依然存在，近年来的发展速度也在放缓。[4]（PP115～136）医疗卫生经费投入不足、医疗卫生设施设备不健全、人才技术缺乏等成为长期制约民族地区医疗卫生服务发展的重要因素。加之有的民族地区自然条件差、交通不便、居住分散等影响了医疗卫生资源的可及性，导致资源配置成本高，阻碍了民族地区医疗卫生事业的发展。[5]具体而言，一方面，医疗卫生的传统领域仍有待加强，比如虽然许多急性病、流行病得到了控制，但公共卫生服务仍存在薄弱环节。另一方面，新的问题也在不断涌现，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化带来慢性病防治、老年人照料等新的挑战；[6]城乡、区域之间以及各级医疗卫生机构之间发展不平衡的问题也愈发凸显。

简而言之，新中国成立以来，民族地区医疗卫生服务的发展成就有目共睹，但仍有提升的空间和亟待解决的问题。其中，既有财政投入不足，医疗硬件、软件水平有待改善，卫生技术人才缺乏，群众受经济条件制约看不起病等问题，也有慢性病防控、老年人照护等新挑战；既有城乡发展不平衡等普遍性问题，又有与民族地区独特的自然环境、生计方式、社会文化等相关联的特殊问题。有鉴于民族地区医疗卫生事业的发展现状，如何进一步提升医疗服务水平成为当下民族地区面临的最为紧迫的问题之一。本文要探讨的就是当下民族地区医疗卫生服务连续性的问题，它不仅关系到医疗卫生服务的可及性、效率、质量和公平性，而且是弥合城乡、区域之间发展鸿沟的重要内容和途径。

生命是连续的，疾病的发生和发展也是连续的，因而人们对于医疗卫生服务的需求也必然是连续的：从出生到死亡的整个生命过程都需要医疗卫生服务，而疾病发生之前的预防、发生过程中的治疗以及愈后的护理也都离不开医疗卫生服务。所谓医疗卫生服务的连续性，指的是“卫生服务提供者根据广大人群的健康需求，以实现健康管理为目标，从全生命周期出发，为居民提供连续的、无间隙的、不重复的、适宜的卫生服务，使卫生服务需求方无论是在健康或疾病状态下，都能够获得来自不同医疗机构或不同医务人员所提供的在时间上和空间上都连续的卫生服务，它要求患者所接受到的卫生服务不会因医疗机构或医生的变化而中断或重复，并在医院外也可以获得连续的健康维护和照顾”。[7]可见，服务连续性应该包含两个方面，即服务提供的连续性和服务使用的连续性。然而，既有关于连续性的研究多从服务提供的角度来考察，关注服务体系、运行机制、制度保障等，鲜少顾及服务使用者的角度。事实上，我国医疗卫生服务发展至今，服务使用者的连续性也应该被纳入考量范围。毕竟，服务连续性的断裂有时不仅是机构和制度设置上的断裂，也是认知和文化上的断裂。

二、服务提供的连续性：以农村三级卫生服务网为例

农村医疗卫生服务网络是“以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络”。[8]因为根据县、乡镇、村这三级行政单位来布局，故又被称为三级卫生服务网。农村三级医疗卫生网络的萌芽和雏形可追溯至20世纪30年代的河北定县。当时，在由平民教育促进会与北京协和医学院联合创立的河北定县农村卫生服务区中，陈志潜等人摸索出了县、区、村三级卫生服务网络，这一网络基于当时当地有限的医疗卫生资源和农民有限的支付能力，调动和结合医学专业人士与非专业人士的力量，保证了卫生服务的广覆盖，为解决中国农村的基本卫生服务问题提供了切实可行的思路。定县模式不仅得到了国际公共卫生界的高度肯定，也为新中国在农村地区建立卫生制度提供了从政策到医务人员培训等方面的重要启示。[8]

新中国成立以来，民族地区农村三级医疗卫生网络经历了从建立到中断再到恢复的过程。1951年，中央人民政府卫生部颁布的《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》，要求“在缺乏卫生基层组织的地区，首先是西南、西北及其他少数民族地区，应有步骤地建立县卫生院、所及医疗防疫队”。[2]有鉴于民族地区原有的医疗基础太过薄弱，医疗机构的建立采取了较为变通的办法，即争取建立固定的医疗机构和专业的公共卫生机构，但在条件尚未成熟的地方，辅以机动的巡回医疗队和疫病防治队以解燃眉之急。如中央民族卫生大队深入民族地区，开展巡回医疗、疫病防治、妇幼保健和人员培训等，效果显著，影响广泛。[2]至1980年，全国90%以上的农村都成立了合作医疗组织，形成了较为完善的三级预防保健网，基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标。[9]（P156）在这个网络中，农业合作化催生的农村合作医疗与赤脚医生为农村三级医疗卫生网络提供了经济和技术、人员的支撑，而双向转诊等制度则建立起了各级医疗机构之间的联系，使得网络的整体效用得以发挥。由此，农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生被誉为中国农村医疗服务的“三大法宝”，世界卫生组织和世界银行盛赞其为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[10]（P210）

然而，这一获得极大成功的“中国模式”未能持续太久，始于20世纪80年代的农村经济体制改革极大地削弱了农村的集体经济，而后者恰是农村合作医疗赖以存在的经济基础和赤脚医生薪酬的重要来源。虽然1983年第二次全国少数民族卫生工作会议强调农村医疗卫生网络需要“调整、改革、整顿、提高”，以适应农牧区实行生产责任制以后的新形势和新要求。[11]但随后开始的医疗卫生系统市场化改革之大势使得上述调整并未产生应有的效果。比较普遍的问题包括：第一，卫生经费与地方财政挂钩的政策导致了经济发展水平较低的民族地区卫生投入不足；第二，卫生技术人员少，少数民族地区原本卫生技术力量就相对薄弱，以前尚可通过对口支援等政策调节而得以缓解，此时却面临“派不进、考不取、送不起、引进难、稳不住”的困境。[12]上述人员、设备、经费投入方面面临的种种问题最终影响到了原本已经建成的农村三级卫生网络，最直接的表现就是医疗机构尤其是乡、村两级医疗点的骤减。以贵州省为例，撤区并乡建镇后，全省乡镇卫生院所由过去的4 000多个锐减至1 268个。[13]至世纪之交，据时任卫生部长张文康介绍，全国乡镇卫生院中，三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架子。其中，状况良好的卫生院多集中在东部沿海省份，西部的卫生院可以说是惨不忍睹，[14]而且仅存的医疗点却常常因为服务水平低等问题而无法发挥应有的作用，有的还因为诊疗量不足入不敷出，甚至最终倒闭。[15]

究其原因，农村的经济体制改革使得作为三级医疗卫生网络之基础的合作医疗和赤脚医生制度难以维系。随后的市场化则使得医疗卫生机构的逐利性取代了公益性，在市场调节的作用下，卫生经费、卫生人才等均向发达地区以及更高级的医疗机构流动，基层医疗机构的服务能力被削弱。同时，各医疗机构之间从分工协作关系转变为竞争关系，原本的沟通与协作荡然无存，这也限制了基层医疗机构服务水平的提高。民族地区的农村三级医疗卫生服务网络由此呈现出“网破、线断、人散”的状况。[16]卫生服务碎片化、连续性断裂的后果非常严重，医疗点的减少加上民族地区人群居住分散、交通不便等造成的服务半径加大和服务可及性差，缺医少药、贻误病情的情况时有发生。不少医疗卫生机构出现了发展停滞甚至倒退，原本已经得到控制的一些地方病、流行病出现了复发上升的趋势。这些问题折射到需要求医的农民身上，就造成了群众看不起病的状况再次突出，进一步拉大了农村与城市之间的发展差距。针对上述状况，一系列旨在加强医疗卫生服务连续性的政策和措施被推出。如2002年，中共中央国务院作出了进一步加强农村卫生工作的决定，强调要“发挥农村卫生网络的整体功能”。[17]2003年开始推广的新农合试图通过双向转诊制度等鼓励农村病人就诊回流。2009年深化医改启动了国家基本公共卫生服务项目，推动基层医疗机构改革，同时加强信息化医药卫生系统建设等。[18]农村卫生服务碎片化的问题得到了一定程度的扭转。

尽管如此，目前的农村三级医疗卫生网络依然存在问题。首先，基层卫生服务在资源、设备、人员、技术和服务规范性等方面依然十分薄弱，难以承担起应有的责任。2009年“一村一室”（即每一个行政村都有一所村卫生室）政策出台以来，民族地区的村卫生室建设顺利进行，从数量上而言，达成这一目标并不困难，难的是建成之后服务质量如何保障的问题。对贵州省民族地区一个乡的调查显示，该乡21个行政村在政府全额拨款的支持下按照统一标准建成了21个村卫生室，达到了“一村一室”的既定目标，但对已经正式投入使用的17个村卫生室的考察发现，基础设施配备不足、交通不便，没有建立“半小时卫生服务圈”，信息化水平滞后；基本服务项目落后，所提供的服务层次较低且重医轻防问题较突出，重常见病的诊疗，而康复护理和健康教育相对缺失；专业人员匮乏，且年龄大、学历低，无法满足偏远地区入户门诊的需求等问题。这些问题在少数民族农村基层医疗卫生服务供给中一定程度存在。[19]另一项关于西北和西南18个乡镇卫生院、180个村卫生室的245名卫生技术人员的调查发现，西部少数民族农村地区卫生人力资源方面存在如下问题：卫生人力总量少，不仅低于国家水平，也低于西部地区的平均水平，城乡分布不平衡，而且人才结构不合理，高学历和高职称比例低。此外还存在既有人员保障水平低又难以吸引新人才的困境。[20]医疗服务不规范的问题在基层医疗卫生机构中也较为普遍。以抗生素滥用为例，“农村抗生素滥用问题的严重程度超过城市，在民族地区的严重程度超过一般意义上的农村”。[21]

其次，虽然各级医疗机构已经建立，但相互之间缺乏互动和联系，未能有效实现信息的互通共享和转诊，致使三级服务体系出现断裂，无法发挥防护网的功能。以转诊制度为例，中共中央、国务院早在1997年的《关于卫生改革与发展的决定》中就提出要建立双向转诊制度，后来也不断发文强调，如《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》指出要加强医疗机构的上下联动和分工协作，希望“逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”。[22]但因受到经济利益的驱使以及缺乏转诊的程序、标准等，转诊在实践中往往难以实现。[23]网络是医疗卫生服务递送的根本，农村三级卫生网是中国的创举，承担着为广大农村地区提供基本医疗卫生服务的重任。回顾农村三级卫生服务网络的发展历程可以发现：服务连续性需要得到高度重视，它不仅影响到医疗卫生服务的可及性、效率和质量，而且影响到区域、城乡平衡，关系到公共服务均等化。

三、服务使用的连续性：以民族地区人们的求医实践为例

有服务提供就有服务使用，有提供服务的医疗机构就有使用服务的患者，既有的研究表明，当下关于医疗服务连续性的探讨更多的是从医疗机构的角度出发，而忽视了作为主体的患者，真正意义上为患者提供连续性服务也就无从谈起。[24]联合国关于健康权的界定包含如下四大要素：可获得性（Availability）、可及性（Accessibility）、可接受性（Acceptability）和质量（Quality），其中可接受性指的是所有的健康设施、物品和服务都必须尊重医学伦理和具有文化合理性，比如要尊重不同个体、群体和民族的文化。[24]这也是医学人类学一直强调的，疾病虽然是普遍的，但人们如何理解和应对疾病的理念和实践却存在文化上的差异，需要特别加以重视。在民族地区，除了普遍性的特征，医疗卫生还表现出特殊性，不仅体现在医疗卫生服务上，也体现在少数民族群众的求医实践中。服务递送方式、多元医学体系等均是文化特殊性在民族地区医疗卫生服务中的具体表现。

首先，就服务递送方式而言，对甘肃甘南州的调查发现少数民族地区特殊的地理环境和生计方式，也影响其医疗卫生服务的分布和递送方式。在牧区，人口居住分散，户与户之间相距较远，加上季节性的游牧，影响了医疗服务的半径和可及性，前往固定的医疗点有时并非最便捷和经济的方式。[25]（PP150～152）所以，当地卫生院的医生常常需要出诊，“一辆摩托车、两到三个人、一个药箱、每人一只打狗棒（牧民家基本上都养2只以上的狗），这就构成了他们特殊的出诊方式”。[26]

其次，民族医学是民族地区多元医学体系的重要组成部分，中国55个少数民族中有47个拥有本民族的医学体系或医药知识积累，其中有15个民族设有民族医院。[27]截至2016年，全国民族医院的数量已达266所。[28]民族医药丰富了民族地区的多元医学体系，为民族地区的人们提供了更多的求医选择。有鉴于现代医学传入之前，民族医学曾经是民族地区防治疾病的主要手段甚至唯一手段，也是最熟悉和认可的手段，故传承和发展民族医学能够避免人们求医过程中的文化断裂，从而保持民族地区医疗卫生服务的连续性。这一点在现代医学传入之初得到了彰显，如在广东连南的一个瑶排，当地群众生病的时候习惯求助于传统瑶医，尽管区卫生所早在1952年便已成立，但直至1954年，当地群众仍不习惯上卫生所看病，甚至遇卫生人员上门治病，还有人关门拒绝。[29]民族医学发展参差不齐，但总体而言并不乐观。比如，对甘肃甘南州的调查发现藏医在当地基层医疗服务体系中的作用持续下降，在乡镇和村等基层医疗单位，很少有藏医门诊，零星的实践仅限于藏医个体开设的家庭门诊，[26]很难起到分流病人的功能。

再者，当民族地区的患者需要进入城市求医时，面对诸多就医选择往往可能表现出不适和无措，其背后隐含的依然是医疗卫生服务连续性的缺乏。有研究发现，“病人去村医那里和乡医院看病，不需要打卦、占卜，因为这些医疗场所和医护人员都是村民所熟知的，他们可以根据家人、亲戚、邻居等以往的经验，自行选择治病方案，但是去超出村民熟悉范围的地方看病，则需要依靠卦师给出择医方案”。[30]在异地的医院，陌生的空间中，原来乡村社区的熟人关系网络无法再发挥作用，纷繁复杂的医疗机构以及科室设置极易造成求医者的选择困难和无助感。此时，若能利用现有的医疗卫生服务网络，通过双向转诊等方式发挥网络的作用，不仅能够提升服务水平，而且能够弥合求医者心理和文化上的断裂，起到文化上的“熟人延伸”功能。试想，病人若非从乡村直接到城市，而是通过医疗卫生服务网络层层转诊到大医院，情形将会大有不同。

四、结语

本文从服务提供和服务使用两个角度考察民族地区医疗卫生服务的连续性问题，连续性不足是当下民族地区医疗卫生服务中凸显的重大问题之一，表现在基层医疗机构服务能力弱，难以承担应有的责任，以及各级医疗机构之间缺乏信息、人才、技术等的沟通交流，未能建立起有效的双向转诊机制。基于上述研究，笔者对民族地区的医疗卫生服务有如下思考：

第一，医疗卫生事业的特殊性决定了国家角色的不可或缺。医疗卫生作为公共服务的定位，决定了服务的公平性或均等化、服务的连续性等均需要国家在场和调控。同时，也应注意到民族地区医疗卫生问题虽然已经引起了党和国家的极大重视，但要在较短的时期内实现快速提升，单单依靠政府的力量显然是不够的。所以，应以民族地区人们对于医疗卫生服务的基本需求为出发点，发掘和调动一切可资利用的资源。一方面，立足民族地区常见的多元医疗体系的优势，在西医、中医等制度化医学之外，充分发挥民族民间医药的补充或替代作用。另一方面，加强国际合作，借助于一些社会组织、基金会开展的项目，改善民族地区的医疗卫生状况，这一点在公共卫生、流行病领域尤为必要，该领域往往需要全球各个国家和地区的通力合作，比如消灭天花和脊髓灰质炎的行动、艾滋病的防控等。青海互助土族自治县在此方面进行了有益的尝试，参与了“中国—盖茨结核病项目”、全球基金艾滋病项目和互助县卫生部—联合国儿童基金会《母子系统保健》项目等，取得了较好的效果。[31]（PP251～252）

第二，网络是医疗卫生服务递送的根本，其中基层医疗卫生服务是乡村地区基本医疗服务体系、公共卫生服务体系和基本医疗保障体系的“网底工程”，是服务连续性的第一个环节，也是考量城乡居民公共服务均等化的重要指标，其重要性不言而喻。然而，现实是“网底”显然太过薄弱，投入少、设施设备差、人力资源不足等问题由来已久且持续存在。以人员为例，随着疾病谱的改变，基层医疗卫生服务需要承担的任务也更为繁杂多样，比如作为农村居民健康守门人（Gate-keeper）的乡村医生，既需要承担起如慢性病监测等公共卫生的职责，也需要对常见病、多发病进行首诊和治疗以及转诊，的确往往难以兼顾。从定县模式和赤脚医生运动这一历史实践中可以得到启示，解决人力资源的根本还应回归地方精英，这不仅是比较现实和可持续的方式，也有切实的好处，比如熟悉当地的语言、文化，便于医患沟通等。正如陈志潜所说：“以社区为基础的医生是非常需要的，许多经验表明，由有奉献精神的行政人员和即使只经过很少训练的村级水平的人员所组成的卫生实施系统，也确实能把科学医学知识的好处带给村民。”[32]（PP6～7）泰国的医务志愿者模式也可为社区医疗卫生服务的递送提供启示。早在1978年，自发形成的泰国乡村医疗卫生志愿者已经开始为民众提供服务，他们统一由指定的地方医院或健康中心进行培训和监管，为乡村社区的人们提供从血压检查到如何防止蚊虫传染疾病再到如何饮食、运动、清洁房屋等健康生活的知识和建议，在公共卫生、健康教育、慢性病管理等方面发挥了重要作用，有效弥补了乡村地区卫生资源尤其是人力资源的不足，提高了乡村地区的医疗卫生服务水平。[33]