不同督导模式在肺结核患者管理中应用的初步分析

梅金周 王云霞 杨志鹏 彭丽爱 张娟娟 赵安贵 郑娟娟 胡方祥

目前，结核病仍是一个全球性公共卫生问题，每年造成近千万人发病和数百万人死亡[1]。直接面视下服药(Directly Observed Treatment，DOT)作为监督肺结核患者服药的主要方式，在控制结核病流行方面发挥着重要作用[2-3]。但患者因此所付出的时间和交通成本，以及该服药方式对患者隐私保护的忽视，逐渐成为提高服药依从性的不利因素[4]。视频督导服药(Video Directly Observed Therapy，VDOT)作为一种新的督导服药方式，允许患者在非固定的时间和地点上传服药视频，具有更多优势，在节省患者时间、节约交通成本的同时，可更好的保护患者隐私[5-8]。本次研究以登记管理的肺结核患者为对象，评估不同督导模式下患者在服药依从性、满意度和结核病核心知识知晓率等方面的差异，为转变督导方式提供依据。

资料与方法

一、研究对象

以2016年1月-2017年12月，宝安区慢性病防治院登记管理的肺结核患者为研究对象，征得患者同意后，随机将患者分为常规督导组和视频督导组。常规督导组需每日在社康中心采用直接面视下督导服药。视频督导服药为患者每次请假获得一定量药品(7～30 d)，每日上传服药视频，由社康中心督导人员进行审核。调查对象纳入标准：(1)年龄在15岁以上，视频督导组需拥有智能手机，且能够上传服药视频；(2)无听力或言语沟通障碍；(3)愿意参与调查；(4)能够在本地完成治疗。结核病诊断依据《肺结核诊断标准(WS 288-2017)》。

二、样本量估算

参照赵梅桂等的研究结果[9]和预调查，分别获得常规督导服药组药物依从性为p1=68.2%，视频督导服药组药物依从性为p2=83%。设检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.9，两组样本量相等，使用PASS 11.0.7计算出每组样本量为175，考虑到10%的失访、丢失等，每组样本量约193人，总样本量为386人。

三、问卷调查与质量控制

根据国内外已发表的相关文献资料，自行设计调查问卷。通过专家咨询对调查问卷的部分条目和问题进行修改，使用修改后的问卷调查进行预调查。根据预调查中发现的问题，对问卷进行调整，形成最终的调查问卷。调查问卷的主要内容包括：(1)基本情况，如性别、年龄、职业、文化程度等；(2)患者治疗依从性情况，以根本做不到、偶尔做得到、基本做得到和完全做得到等4个选项，询问患者在医嘱要求的每天服药次数服药、服药量服药和服药时间服药等3个方面的依从情况；(3)患者满意情况，即患者对各自督导模式的满意度评价，其选项为很不满意、不满意、一般和满意。(4)结核病核心知识知晓情况，共有5个问题，分别为1)您知道肺结核主要通过下列哪一种途径传染。2)您认为出现下列哪一种症状，应该怀疑得了肺结核。3)如果怀疑自己得了肺结核，您会到哪一间医疗机构去看病。4)我国对肺结核的检查和治疗有免费政策吗。5)您认为肺结核能治好吗。

问卷调查自患者入组服药至少满1个月后开始，采用面对面方式进行问卷调查，问卷完成后由调查员当场收回。调查员由某大学在校大学生组成，在正式调查开始前对调查员进行统一培训，保证每个调查员对调查问卷的理解相同或相近。在分析开始前，对调查问卷的完整性、一致性进行核查，通过“双录入”保证数据的准确性。

四、相关定义

1)服药依从：患者在医嘱要求的每天服药次数服药、服药量服药和服药时间服药3个问题均选择完全做得到视为服药依从。2)满意度：患者对不同督导模式的满意度评价，很不满意、不满意和一般，均视为不满意。3)结核病核心知识全部知晓：5条结核病核心知识全部回答正确视为全部知晓。

五、统计分析

使用epidata 3.1建立数据库，进行数据录入、整理与核对，使用IBM SPSS20.0进行数据分析。对性别、职业、治疗阶段等分类变量资料采用频数和构成比进行统计描述，采用χ2检验进行统计分析。分别以两组服药依从性、满意度和核心知识全部知晓率为因变量，督导模式为自变量，采用非条件logistic回归模型进行单因素和多因素回归模型估计因变量与自变量间的联系，以比值比(OR值)和95%置信区间(95%CI)表示，检验水准α=0.05。

结 果

一、基本情况

常规督导组共发放问卷230份，收回220份，有效212份，有效率96.36%。男性占66.51%(141/212)，平均年龄33.54±11.08岁，文化程度为初中占50.94%(108/212)，工人占比43.40%(92/212)处于强化期的患者占41.51%(88/212)。视频督导组共发放问卷230份，收回210份，有效206份，有效率98.10%。男性占65.53%(135/206)，平均年龄31.26±8.82岁，初中文化占46.60%(96/206)，工人占比46.60%(96/206)，处于强化期的患者占45.15%(93/206)。两组在性别、年龄、文化程度、职业分布、治疗阶段等方面的差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组研究对象基本情况(n，%)

二、两组应用效果分析

结果显示，视频督导组在服药依从性、患者满意度和结核病核心知识知晓率均高于常规督导组，两组差异有统计学意义(见表2)。

三、分阶段两组应用效果分析

结果显示，在强化期内，视频督导组在服药依从性、结核病核心知识知晓率高于常规督导组，差异有统计学意义。在继续期内，视频督导组的结核病核心知识知晓率高于常规督导组，差异有统计学意义。对各自督导方式的满意度评价方面，无论是在强化期还是继续期，两组差异均没有统计学意义(见表3)。

表2 两组应用效果分析(n，%)

四、 两组应用效果评价

分别以是否服药依从、是否满意和核心知识是否全部知晓为因变量，分组为自变量进行单因素分析。结果显示，视频督导组是评价应用效果的有利因素。对性别、年龄、文化程度、职业等因素进行调整之后的结果显示，服药依从方面，视频督导组是常规督导组的2.29倍(OR=2.29，95%CI：1.42～3.68)，结核病核心知识全面知晓方面，视频督导组是常规督导组的1.94倍(OR=1.94，95%CI：1.29～2.91)，但在督导方式的满意度评价方面，两组并无差异(OR=1.62，95%CI：0.97～2.71)(见表4)。

讨 论

世界卫生组织在上世纪90年代提出的直接面视下服药模式，对控制结核病的流行起到重要作用[10]。但经济社会发展带来的人口流动增加、生活需求变化和个人隐私保护意识的提高，都会对直接面视下服药模式的实施效果产生不利影响[11]。为应对这一变化，世界卫生组织在2017年发布的结核病指南中指出，在条件具备的情况下，可使用视频面视代替直接面视督导患者服药[12]。作为一种新的督导服药模式，视频面试下督导服药无论是在发达国家，还是欠发达国家，其实施的可行性、在提高患者治疗依从性等方面的积极作用逐步被越来越多的研究所证实[13-15]。国外研究表明，即使在治疗开始的前两个月，视频面视下督导服药的患者，药物依从性高于直接面视服药[16]，甚至在不同地区，这一比例都保持在90%以上[17]。本次研究结果同样表明，在强化期内，视频督导组依从服药的比例可达90.32%，明显高于常规督导组的65.91%(P<0.001)。从整个疗程来看，视频督导组依从服药的比例仍高于常规督导组(82.52%vs66.98%，P<0.001)。无论是对于患者自身还是医务人员来说，视频督导服药都是一种更为便利、有效的方式。采用视频督导服药，不但能够让患者节省30%的花费，还能让医务人员在同等时间下监督更多的患者服药，提高工作效率[4, 18]。

表3 分阶段两组应用效果分析(n，%)

表4 两组应用效果单因素及多因素logistic回归分析

视频督导服药模式的应用推广，需要使用者对其有着积极的评价，愿意推荐给其他人。本次研究发现，视频督导组对该督导服药方式的满意度可达84.47%(174/206)，明显高于常规督导组(P=0.038)，在不同的治疗阶段，视频督导服药的满意度也可达80%以上(p强化期=0.267,p继续期=0.007)。同时Mehdi Mirsaeidi等的研究指出所有采用视频督导服药的患者都会将此方式推荐给其他肺结核患者[19]。这些因素都将有利于视频督导服药模式在肺结核患者中的应用。但与之对应的系统建设，尤其是服药视频上传的及时性和稳定性，对督导模式推广的潜在影响也不容忽视。在本次研究中，有8.25%(17/206)的患者在上传服药视频时存在系统问题，导致服药视频无法按时上传。Richard S. Garfein等发现，这一比例甚至可达11%[17]，严重影响用户体验和对该模式的评价。

综上可知，与直接面视下督导服药(DOT)相比，视频督导服药(VDOT)的肺结核患者不但具有更好的服药依从性，而且能够为患者和医务人员提供更多便利，减轻双方负担。患者对VDOT满意度高，愿意推荐给他人，有利于该模式的广泛应用。此外，采用VDOT能进一步提高患者的结核病核心知识知晓率，有利于加强患者对自身的防护，减少结核病的传播。但在推广VDOT前，要做好相应的系统建设，提高视频上传的及时性和系统稳定性，加强患者个人信息和视频隐私保护，减少因系统原因导致的视频上传失败，提高信息安全性，优化用户体验。