医院电子病历发展中存在的问题及对策研究

万永琦 王紫琦 张思怡 张洋

1.牡丹江医学院卫生管理学院； 2.牡丹江医学院附属第二医院

随着医院的接诊数量迅速增多，传统的医院信息管理系统已无法满足，医院也加快建设以电子病历为核心的信息管理系统的步伐，以便有助于医院信息管理工作的开展[1]。

一、电子病历发展中存在的问题

（一）法律法规问题

医师的亲笔签名和医院相关部门的盖章是证明传统纸质病历真实性的关键，而电子签名是证明电子病历真实性的关键[2]，只有当电子签名与病历时间相匹配时，电子病历才会被认定为有效病历。在查阅相关文献后，发现有极少的医院实现通过CA认证的电子签名。没有相应的法律法规来具体明确的保障其实施，不仅电子签名的真实性有待考察，而且电子病历也将很难有序发展。

（二）安全保密性问题。信息化时代，当医院内部通过互联网传输数据时，可能导致内网连接到外网上，容易造成患者信息泄露。患者在医院就诊的记录属于医疗机密，虽然有的医院明确规定只有与患者诊疗相关的人员才可查阅病历信息，但一份完整的病历不仅仅是主治医师完成，也会经过信息科、档案室等部门医务人员之手，在此过程中信息的安全保密性问题依然需要解决。

（三）病历存储问题。电子病历对于计算机存储技术以及计算机存储容量要求很高，医院想把患者的电子病历信息长期保存，计算机就必须具备先进性和稳定性。想要随时调用在医院的信息，存储系统就必须具备高可靠性，不会因为时间长而出现病历数据丢失或者不完整的现象。若遇到急诊情况，患者的过往诊疗信息必须快速的呈现在医生面前，要求与电子病历系统相关的数据存储过程要快速、高效。

（四）电子病历标准化问题。在医学信息领域，我国制定的明确标准比较少，现有的标准也未在应用中得到充分体现，对医院内不同部门之间信息的交换与共享有一定的不利影响。病历的标准化问题，对世界和中国都是一个难题。HL7--国际卫生信息传输标准组织的诞生，CDA--临床文档架构标准的出现等，都表明电子病历可持续发展的重要前提是要解决病历的标准化问题[3]。

（五）人员素质问题。个别医生常常套用病历模板，导致病历信息与患者的真实病情出现分歧。有的医生为了经济利益而虚开检查和药物等。一些医生的业务水平低，在诊断和治疗过程缺乏条理性，诊治过程抓不住重点，对患者的病情记录不详细，不能真实反映出疾病的变化过程等现象都会延误患者治疗的最佳时机。

二、问题应对措施

（一）健全法律法规。电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据[4]。规定说明对于法律的基本要求，电子病历完全符合。在法律体系与法律效力上，电子病历及电子签名和传统纸质病历及纸质病历上的签字盖章具有同等地位。我国必须不断完善法律法规，使其合法、真实、有效，为电子病历的可持续发展创造一个坚实的法律后盾。

（二）制定安全管理制度。《中华人民共和国电子签名法》中规定，每位医生都有自己独有的电子签名[5]。一旦医生在自己主治患者的病历上签上自己的电子签名，那么这份病历想要修改必须由主治医师在修改后重新签名，这就说明对于修改过的病历，后续出现的所有问题均由主治医师独自承担。另外在其他医护人员将病历转交到医生手中时，就不具备修改病历的资格，并且主治医师要采用不删除修改的方式。对于已经做了改动的病历，要保留未修改的病历信息，做到信息改动的责任化与规范化。

（三）创新技术，不断完善电子病历的存储功能。为降低数据流失的风险，要求电子病历的存储系统具有高技术性，带有备份、恢复机制和严格保密性。对于时间久的病历要自动归档，时间近的病历及时备份。医院在尝试使用电子病历的同时不可将纸质病历搁置，应将二者同时使用，这样可减少对系统流程不熟悉或者操作不当导致将患者病历信息搞错、搞混的情况出现，防止病历信息丢失或者被非法篡改，减少医疗纠纷。

（四）规范统一标准。规范化、统一化的信息标准是电子病历全面实施应用的关键，标准应包括对书写方法的规定、插入图像格式的规定、电子病历基本格式的规定以及存储方式的规定等等。规范统一的标准方便于医院内部不同科室之间、不同地区的医院之间乃至不同国家医院之间的信息交换和共享，这才能真正的实现电子病历。

（五）加大专业人员的技术培训。医院可以通过提高薪资的方式，吸引更多的高水平IT技术人员参与到医院的信息化建设工作中来，不断研发医院各个系统软件的潜在功能、优化现有的功能并做好系统的维护工作，使电子病历在存储、查询、传输等方面更具有保障性和安全性，切实保障患者的信息隐私，加大对技术人员的相关培训，不断提高技术水平。