HBsAg定量水平在HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者肝纤维化中的价值

杜婷 盛慧萍 李惠民 杨岩 金璟 马买彦

1宁夏医科大学（银川750004）；2宁夏医科大学总医院感染疾病科（银川750004）；3甘肃省人民医院普外一科（兰州730000）

慢性乙型肝炎（乙肝）是以免疫为基础的动态性疾病［1］，病程中存在变异性，因此，疾病活动和进展的评估在这些患者的管理中具有极其重要的意义，临床中多以谷丙转氨酶（ALT）和HBV DNA 水平［2-3］评估患者肝脏病变的严重程度。然而，正常ALT 水平和低毒症患者可能存在明显的纤维化［4-6］。肝活检是评估肝纤维化及肝坏死性炎症的“金标准”。但由于肝活检是一种侵袭性操作，寻找一种无创诊断纤维化的方法至关重要。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是由感染的肝细胞分泌的，是HBV 感染的特征性指标［7-8］。有研究表明HBsAg 可以作为一种新的诊断指标来描述乙肝疾病状态［9］。而HBeAg 阴性慢性乙肝在我国HBV 相关性肝病中达到70%，研究血清HBsAg 与HBeAg阴性慢性乙肝患者的肝脏病理之间的关系对于判断疾病的进展具有重要意义［10］。在本研究中，旨在评价血清HBsAg 水平是否可成为HBeAg 阴性慢性乙肝患者肝纤维化的无创生物标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年12月至2018年6月在宁夏医科大学总医院感染疾病科就诊未经治疗的慢性成人乙肝患者（HBsAg 检测＞6 个月）且HBeAg 阴性共74 例，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 组54 例、qHBsAg ＜1 000 IU/mL 组20 例；无明显纤维化组（S0-1）47 例、显著纤维化（S2-4）组27 例，所有人都行肝脏活检。排除标准：（1）甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒以及巨细胞病毒、EB 病毒、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiedcy virus，HIV）等特殊病毒感染；（2）药物、酒精性和自身免疫性疾病等所致肝损害；（3）原发性或转移性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）以及其他系统的恶性肿瘤；（4）严重精神心理疾病患者，或重要脏器如心、肺、肾等器官功能不全的患者。入组的所有患者均签署肝穿刺活检知情同意书，本课题由宁夏医科大学总医院伦理委员会批准进行。

1.2 肝活组织学检查由经验丰富的医生使用一次性活检针在超声引导下使用16G 穿刺针，采集肝组织，长度＞15 mm。置于10%中性甲醛中固定，常规石蜡包埋以及连续切片，常规行HE 及网状纤维和（或）Masson 三色染色，由病理科医师进行双盲法阅片，参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［11］的诊断标准进行肝纤维化分期。肝脏纤维化分期包括S0-1、S2、S3、S4 等4 期。纤维化分期为S2 及以上定义为显著肝纤维化。

1.3 血清学检测抽取患者空腹（至少8 h未进食）静脉血送至我院检验科行ALT、AST、乙肝五项、HBV DNA 等测定。乙肝病毒血清标志物检测：采用ELISA 法检测HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。血清HBsAg 定量检测值的范围为0.05 ～250 IU/mL，若定量检测值＞250 IU/mL，则使用手工或自动稀释程序对样本进行稀释后，再重复检测。稀释比例为1∶500 或1∶1 000。HBV-DNA 检测：采用荧光测定PCR 法对HBV-DNA 水平进行检测。操作步骤严格按照仪器及试剂盒的说明书进行。所有标本都由同一位检验科医师操作。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0 统计软件分析数据，计量资料表示为均数±标准差，计数资料表示为例（%）。使用t检验、卡方检验和Fisher 精确检验对两组之间进行比较。所有与HBVDNA 和血清HBsAg 相关的分析都是以对数转换值（lg）进行的分析。计算受试者工作特征曲线（ROC）下面积以获得最佳的临界点，用qHBsAg 鉴别纤维化分期，P＜0.05 被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线特征本次分析共纳入74 例HBeAg阴性的乙肝患者，qHBsAg水平＞1 000 IU/mL（n=54）和qHBsAg ＜1 000 IU/mL（n=20）。其中男52例（70.3%），女22例（29.7%）；年龄17 ～62岁，平均（39.65±9.5）岁，所有患者的基线特征见表1。大多数患者（73.0%）qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL，这些患者的AST［（44.8±18.1）vs.（29.7±10.1），P=0.001］、ALT［（45.2±16.9）vs.（33.6±9.1），P＜0.005］、HBV DNA［（lg 6.4±1.4）vs.（lg 4.0±1.2），P＜0.001］显著高于qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL 的患者，差异有统计学意义。与qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL（15%，P=0.029）相比，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 的患者更有可能发生S2-4 纤维化（44.5%）。两组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同纤维化程度患者相关指标及qHBsAg 水平的比较表2 显示了明显纤维化（S2-4）和无明显纤维化（S0-1）患者的基线参数27 例（36.5%）出现明显纤维化（S2-4），这些患者的lg HBVDNA［（6.5±1.7）vs.（5.6±1.6）IU/mL］、ALT［（51.0±18.2）vs.（39.5 ± 18.0）］和AST［（46.9 ± 16.9）vs.（37.2 ±17.3）］显著高于无明显纤维化（S0-1）患者。而S0-1（3.53 ± 0.15）和S2-4 纤维化（3.62 ± 0.16，P= 0.07）患者的qHBsAg 差异无统计学意义。

2.3 qHBsAg联合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）对不同纤维化程度的分析在HBV DNA ＞2 000 IU/mL的患者中，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 与qHBsAg ＜1 000 IU/mL的患者相比，qHBsAg水平＞1 000 IU/mL的患者出现（S2-4）纤维化的比率（50.0%）明显高于qHBsAg ＜1 000 IU/mL（7.1%，P=0.005）。但是，也有一半（50.0%）的患者发现轻度（S0-1）纤维化，如表3 所示。

表1 入选患者的一般特征Tab.1 General characteristics of selected patients

表2 严重纤维化（S2-4）和轻度纤维化（S0-1）的患者的基线参数Tab.2 Baseline parameters of patients with severe fibrosis（S2-4）and mild fibrosis（S0-1）± s

表2 严重纤维化（S2-4）和轻度纤维化（S0-1）的患者的基线参数Tab.2 Baseline parameters of patients with severe fibrosis（S2-4）and mild fibrosis（S0-1）± s

临床信息年龄（岁）男性［例（%）］BMI（kg/m2）ALT（U/L）AST（U/L）HBV DNA lg（IU/mL）qHBsAglg（IU/mL）肝纤维化分期S0-1（n = 47）36.3 ± 9.8 30（63.8）27.4 ± 4.6 39.5 ± 18.0 37.2 ± 17.3 5.6 ± 1.6 3.53 ± 0.15 S2-4（n = 27）39.8 ± 9.7 22（81.5）27.4 ± 5.6 51.0 ± 18.2 46.9 ± 16.9 6.5 ± 1.7 3.62 ± 0.16 P 值0.125 0.123 0.955 0.010 0.022 0.025 0.07

2.4 HBsAg与肝纤维化的关系qHBsAg水平与肝纤维化之间的关系如图1 所示。S0-1（3.53 ± 0.15）和S2-4（3.62 ± 0.16，P= 0.07）患者qHBsAg 水平差异无统计学意义。血清qHBsAg 对S2-4 的鉴定准确率较差（Auroc，0.62，P=0.085）。根据qHBsAg 水平的ROC 曲线，确定了检测S2-4 纤维化的敏感性和特异性之间最佳的阈值。区分S2-4 的最佳qHBsAg 阈值为3 758 IU/mL，灵敏度为73.1%，特异性为54.2%，见图2。

表3 HBV DNA 联合HBsAg 临界值对不同肝纤维化分期发生率的比较Tab.3 Comparison of HBV DNA combined with HBsAg cut-off value for the incidence of different liver fibrosis stages例（%）

3 讨论

本研究评估了qHBsAg 定量水平是否有助于鉴别未经治疗的HBeAg 阴性慢性乙肝患者的显著纤维化（S2-4）。结果表明，血清qHBsAg 不能区分出S2-4 纤维化患者，轻度纤维化和显著纤维化的患者qHBsAg 的平均水平相似，此外，在qHBsAg水平＞1 000 IU/mL的患者中，低于一半的患者有显著的纤维化（S2-4）。同时还发现一半的非显著纤维化（S0-1）的患者的qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL。更重要的是，qHBsAg ＜1 000 IU/mL 的患者存在明显的纤维化（S2-4），类似于qHBsAg ＞1 000 IU/mL 的患者。故用qHBsAg 水平对这种疾病进行分层是不可行的，本研究结果与HBeAg 阴性患者的其他研究一致，qHBsAg 水平并不能识别出显著纤维化［12-14］。

图1 qHBsAg 水平与肝纤维化之间的关系Fig.1 The relationship between qHBsAg levels and liver fibrosis

图2 qHBsAg 的接收者工作特征曲线Fig.2 The receiver operating characteristic curve of qHBsAg

HBsAg 水平的变化是慢性乙肝患者免疫系统对HBV 清除能力的反应，炎症和纤维化是免疫清除对肝脏损伤的结果，但对HBsAg 水平与肝纤维化程度的相关性尚少见报道［15-16］。BUNETTO 等［17］研究qHBsAg 水平是否有助于诊断未经治疗的HBeAg 阴性慢性乙肝患者不同的HBV 分期，确定qHBsAg 的阈值水平为1 000 IU/mL，以区分处于“非活动携带者”状态的患者，其中单点结合定量HBsAg（1 000 IU/mL）和HBV DNA（2 000 IU/mL）即可识别非活性载体，诊断准确率为94.3%。在本研究中，qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL 的患者中有85%的患者纤维化（S0-1）不明显。然而，通过分析发现，qHBsAg ＞1 000 IU/mL 的患者中也有一半以上表现出无显著纤维化，这一发现表明qHBsAg 水平与患者肝纤维化程度之间的相关性较弱。近年来也有许多研究提示qHBsAg 定量检测结合HBV DNA 检测应用于临床，为CHB 患者提供治疗方案，并在治疗过程中进行长期抗病毒治疗管理，及时调整治疗措施，提高治疗效果和患者的依从性［18-20］。LARSSON 等［21］研究发现，在HBeAg 阴性的HBV 感染者中，当HBsAg ≤1 000 IU/mL 且HBV DNA ≤2 000 IU/mL 的患者，其肝脏病变程度要轻于HBsAg ≥1 000 IU/mL 且HBV DNA ≥20 000 IU/mL的患者。郜玉峰等［22］研究显示HBeAg 阳性患者的HBsAg 水平和HBV DNA 水平在轻度纤维化和中、重度纤维化两组间的差异有统计学意义，但HBeAg 阴性患者两组间的差异无统计学意义，提示HBsAg 和HBV DNA 水平对肝纤维化程度的预测作用仅使用于HBeAg 阳性患者。LI 等［23］对505例HBeAg 阳性、ALT ≤2 ULN 的慢性乙肝患者研究发现：HBs Ag 水平在HBe Ag 阳性患者纤维化评分呈强相关性（r= -0.50，P＜0.001），但在HBeAg 阴性患者中无相关性（r=0.09，P=0.239）。其他研究对相似结果也有报道［22-28］。本研究qHBsAg 联合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）对HBeAg 阴性的HBV 感染者的纤维化程度进行相关分析，提示qHBsAg 定量与肝纤维化程度无显著相关性。

血清qHBsAg 在纤维化鉴定中的准确性低（AUC = 0.62），总体敏感性和特异性较差。尽管ROC 曲线分析确定qHBsAg 水平为3 758 IU/mL 是显著纤维化（S2-4）的最佳阈值，但相应的敏感性（73.1%）和特异性（54.2%）在临床实际中对HBeAg 阴性无症状携带者评估纤维化程度的价值不高，由此可见血清qHBsAg 定量虽然可以评价病情，指导临床治疗，但从一定意义上仍不能代替肝活组织检查。

本研究表明，HBeAg 阴性的慢性乙肝患者qHBsAg 水平无法帮助区分具有显著纤维化的患者。尽管qHBsAg ＞1 000的患者比＜1 000 IU/mL 的患者更有可能出现明显的纤维化，但是研究发现一半以上的非显著纤维化患者qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL。进一步联合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）对纤维化的分析，表明HBsAg 和HBV DNA 水平对HBeAg 阴性的慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的预测价值较弱。应前瞻性地评估用其他测试如瞬时弹性成像等补充这些组织学疾病的非侵入性标志物的价值，特别是一些低病毒血症的患者进行评估，以便能够实现更好的疾病阶段分层。但本文的研究样本量较小，未能进一步分层，因此，研究具有一定局限性，挖掘HBsAg 定量水平的临床应用价值具有挑战性，后期可进一步进行深入研究与探讨。