代谢综合征对严重创伤急救患者预后的影响

王心治 张勇 许海波 冷红 蒲丽

1苏州大学附属第二医院急诊科（江苏苏州215000）；2苏州市姑苏区妇幼保健所（江苏苏州215000）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组复杂的代谢紊乱症候群，是指人体的碳水化合物、脂肪、蛋白质等物质发生代谢紊乱的病理状态［1］。国内报道成年人群的MS 患病率在21.97%～23.46%［2-3］。损伤是急诊入院治疗患者就诊的常见住院病因［4］。一项针对美国752 023 例急诊普通外科患者的报道显示，MS 会增加其并发症及再次住院的风险，且增加了阑尾切除术后患者的死亡率［5］。但是，MS 对创伤患者预后的影响鲜见文献报道。本研究拟就MS 及其组分对严重创伤急救患者预后的影响展开探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象2016年3月至2019年11月在我院急诊科就诊的严重创伤患者892 例，排除不符合纳入标准的患者47 例，实际纳入研究患者845 例。

致伤原因：火器伤5 例（0.59%）；刀砍伤11 例（1.30%）；重物砸伤35 例（4.14%）；挤压伤36 例（4.26%）；自行摔伤53 例（6.27%）；高坠伤235 例（27.81%）；交通事故467 例（55.27%）；其他原因3例（0.36%）。损伤位置：体表253 例（29.94%）；四肢294 例（34.79%）；骨盆97 例（11.48%）；腹部及盆腔器官298 例（35.27%）；面部114 例（13.49%）；胸部563 例（66.63%）；头颈599 例（70.89%）。

1.1.1 纳入标准（1）年龄≥18 岁；（2）病历及随访资料完整；（3）本院急诊科为首诊科室，入院前无其他医疗机构就诊经历；（4）损伤严重度评分（injury severity score，ISS）≥16 分。

1.1.2 排除标准（1）反复住院；（2）患者或其家属入院后不配合治疗或放弃治疗；（3）自行要求出院；（4）入院前3 个月内ICU 入住史；（5）严重器官病变史；（6）既往器官移植史；（7）并存其他可能影响患者短期生存率的既往疾病史。

1.2 研究方法根据严重创伤患者MS 患病状况将患者分为MS 组和非MS 组。MS 组为严重创伤合并MS 患者，非MS 组为严重创伤未合并MS 患者。对比分析两组患者的预后；如患者已出院，则给患者或其家属打电话询问其临床结局。

1.3 研究指标（1）MS［1］：具备以下4 项组成成分中的3 项或全部者即可诊断为MS：①血脂紊乱：空腹血HDL-C 男性＜0.9 mmol/L（35 mg/dL）女性＜1.0 mmol/L（39 mg/dL）和（或）空腹血TG ≥1.7 mmoL（150 mg/dL）；②肥胖和（或）超重：BMI ≥25.0 kg/m2；③高血压：已经确诊为高血压并接受治疗者和（或）舒张压/收缩压≥90/140 mmHg；④高血糖：已经确诊为糖尿病并接受治疗者和（或）OGTT 2 hPG≥7.8 mmoL（140 mg/dL）和（或）FPG ≥6.1 mmoL（110 mg/dL）。（2）严重创伤［6］：ISS评分≥16。（3）体质量指数（body mass index，BMI）［7］：BMI=体质量/身高2（kg/m2）。超重为BMI ≥24.0（kg/m2）；肥胖为BMI≥28（kg/m2）。（4）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）：包括肢体运动、语言反应、睁眼反应3个评分系统，总分0 ～15分。患者得分愈高，说明其意识状况愈好。昏迷为8 分以下，中度意识障碍为9 ～11 分，轻度意识障碍为12 ～14 分，意识清楚为15分。（5）急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）：包括慢性健康状况、年龄、急性生理学3 个评分系统。总分为0 ～71分。分值愈高说明患者病情愈严重。

1.4 统计学方法使用SPSS 23.0 进行研究资料分析。观测资料中的正态计量数据，以x±s描述。两组间的比较采用成组t检验或校正t检验（统计量为t）。偏态资料以中位数M（P25，P75）描述，两组间比较为Wilcoxon 秩和检验（统计量为Z）。

计数资料以例数及率描述。两组间比较采用卡方检验或校正卡方检验（统计量为χ2）。预后影响因素的综合分析为多因素非条件logistic 回归，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料845 例严重创伤中，MS 患者43 例，非MS 患者802 例，MS 患病率5.09%。MS 患者的年龄、男性占比、BMI 均高于非MS 患者。见表1。

2.2 患者并发症状况MS 患者急性肾损伤、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、心脏骤停、褥疮、手术部位感染的发病率均高于非MS 患者。见表2。

表1 两组患者基线资料对比Tab.1 Comparison of baseline data between two groups x ± s

表2 两组患者的并发症发病状况对比Tab.2 Comparison of complications between the two groups例（%）

2.3 MS 与其组分对患者3 个月生存率的影响纳入研究的845 例患者在急救3 个月后，死亡患者63 例，生存患者782 例，死亡率7.46%。MS 及其组分对严重创伤患者3 个月内生存率影响的单因素分析见表3。在排除MS 的情况下，将MS 组分和患者基线资料、治疗状况、并发症状况作为自变量，以患者是否死亡作为因变量（死亡=1，未死亡=0）进行logisitic 回归分析。通过多因素分析发现，BMI ≥28 是影响患者死亡的唯一MS 组分。见表4。

表3 生存患者和死亡患者的MS 及其组分比较Tab.3 Comparison of MS and its components between surviving patients and dead patients 例（%）

3 讨论

本次调查中MS 患病率为5.09%，远低于国内成年人群MS 患病率报道［2-3］。这可能和纳入研究对象的社会人口学差异有关。本次调查对象以年轻人群、男性为主。既往研究发现，严重创伤患者以青壮年男性为主［8］，与本次调查结论相同。相较于年老、女性患者，年轻、男性人群的MS 患病率较低［9］。

表4 MS 组分对严重创伤患者死亡影响的logisitic 回归分析Tab.4 Logisitic regression analysis of the influence of MS components on the death of patients with severe trauma

本次调查结果显示MS 患者的急性肾损伤、MODS、ARDS、心脏骤停、褥疮及手术部位感染的发生率均高于非MS 患者。这可能和MS 组分有关。MS 组分血糖已经被证明和感染存在关联［10］。既往研究发现，MS 可以增加患者的手术部位感染率［11］，这可能是导致创伤患者脓毒症发病率增加的原因。其他可能导致脓毒症的感染源如腹腔感染、导管相关感染在本研究中未被发现。此外，感染已经被证明是褥疮、心脏骤停发病的诱因之一［12-13］。MS 是急诊普通外科患者术后肾脏并发症发病的危险因素［5］。

本研究中MS 创伤患者的病死率远高于非MS创伤患者。机体在发生严重创伤后，免疫系统会变得失调与过度活跃。细胞因子的释放改变了细胞膜的渗透性与功能，最终导致几乎所有器官系统的灾难性后果［14］。心功能不全是创伤患者死亡的重要原因［15］。而MS 疾病本身就是心血管事件发病的危险因素［16］。因此，MS 对严重创伤患者心血管的影响较常人更加严重，这亦可以解释MS 组患者中较高的心脏骤停发生率。本次研究发现MS 组分中，只有BMI ≥28 是患者死亡的危险因素。提示肥胖是导致患者死亡的驱动因素。美国一项多中心研究结果显示，肥胖会增加闭合性创伤患者的死亡率［17］。其病理生理机制可能和胰岛素抵抗有关。肥胖是空腹血糖受损和糖尿病发病的风险因素［18］。在无症状肥胖青少年儿童中，胰岛功能障碍的患病率很高［19］。MICHELE 等［20］认为MS是由胰岛素抵抗维持的。而临床报道也证实，胰岛素抵抗会增加危重患者的病死率［21-22］。

MS 有导致患者猝死的风险［23］。本研究发现，MS 会增加严重创伤患者的并发症发病率及病死率，尽管从研究结果来看，肥胖是导致患者死亡的直接因素，但肥胖所引发的一系列继发反应如胰岛素产生障碍可能是致患者死亡的根本原因。当然，本研究也具有局限性，研究对象以年轻、男性为主，限制了研究结论的普适性。