2015 年—2017 年山西省老年病人疾病谱分析

高 华，韩 颖，张佳莹，左京骅

山西医科大学,山西030001

《山西省国民经济和社会发展统计公报》显示：山西省2003 年迈入老龄化社会后，老龄化进程不断加快，近几年山西人口老龄化趋势明显，2017 年65 岁及以上老年人口占比9.95%，老年人口比重逐年攀升，预计2025 年全省60 岁及以上老年人口比例超过20%[1]。老年人健康状况随年龄增长不断下降，医疗需求和卫生费用逐步上升。本研究通过分析山西省2015 年—2017 年医疗机构住院信息，旨在了解山西省老年人群住院服务利用现状及特点，发现山西省老年人疾病分布情况，进而在人口老龄化日趋严重背景下为更好地应对山西省老年人群就医及照护问题提供依据，为医疗卫生资源的可持续发展和卫生政策制定提供决策支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象 于2015 年1 月1 日—2017 年12 月31日对山西省75 所医疗机构的763 483 例次出院老年人进行调查。医疗机构采取多阶段分层抽样的方法抽取。首先，除太原市外，再从山西省南部、中部、北部各随机抽取1 个地级市：运城市、长治市和忻州市；随后，根据经济发展水平和卫生服务提供量等从太原市、运城市、长治市和忻州市各抽取4 个区/县；再次，在抽取的区/县随机各选取8 个街道或乡镇；最后，根据卫生机构层级和分类，分别从省级、区/县级机构抽取医疗机构。研究对象纳入标准：年龄≥60 岁；基本信息、住院信息（诊断）、费用信息完整。

1.2 调查工具 采用自行设计的病人信息表对抽取的医疗机构出院老年病人数据进行收集，主要内容包括：①病人信息，如病人编号、年龄、出生日期、性别；②住院信息，如入院日期、出院日期、实际住院天数、入院科室、出院科室；③出院诊断信息，如首要诊断（疾病名称、ICD‐10 编码）、其他诊断；④住院费用信息，如住院总费用、治疗费、药品费、床位费、诊查费、检查费、手术费、化验费、护理费、其他费用。

1.3 统计学方法 采用Excel 对收集的数据进行整理，根据国际疾病分类标准编码（ICD‐10）给病人的诊断信息进行编码，对填写不规范的数据进行清洗，剔除极端值和缺失数据，最终将纳入分析的数据建立数据库。运用Stata 12.0 软件进行统计分析，定量资料以均数表示，计数资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院老年人一般情况 调查的763 483 例次出院老年人平均住院年龄70.39 岁；平均住院天数11.09 d；平均住院费用11 702.2 元，住院费用中位数7 391.37元。2015 年—2017 年出院老年病人性别构成比较，差异有统计学意义（χ2=464.079，P<0.05），男性出院病人例次多于女性病人；病人年龄分布比较，差异有统计学意义（Z=22.680，P<0.05），60～64 岁老年出院病人最多，3 年总例次占28.61%；其次为65～69 岁老年人，占23.52%。出院老年人一般情况详见表1。

表1 出院老年人一般情况 单位：例次（%）

2.2 出院老年人医疗机构分布情况（见表2）

表2 出院老年人医疗机构分布情况 单位：例次（%）

2.3 各级医疗机构每例次出院老年人住院费用情况 （见表3）

表3 各级医疗机构每例次出院老年人住院费用情况（x） 单位：元

2.4 出院老年人病种分布情况

2.4.1 出院老年人系统疾病分布情况 ICD‐10 国际疾病编码将人群疾病分为21 大类系统疾病，本研究老年人排名前5 位的系统疾病为循环系统疾病、肿瘤、消化系统疾病、影响健康状态和与保健机构接触的因素、呼吸系统疾病。本研究中，2015 年—2017 年出院老年人系统疾病构成和谐系数WR=0.927，趋近于1；进一步和谐度检验显示，χ2=55.60，P>0.05，说明2015年—2017 年出院病人疾病谱顺位变化一致性较高。出院老年人系统疾病分布情况见表4。

表4 出院老年人系统疾病分布情况 单位：例次

2.4.2 出院老年人单病种分布情况 依据ICD‐10 编码的前3 位类目表整理分析单病种。从出院老年人单病种分布来看，慢性非传染性疾病是老年人健康的最大威胁，脑梗死、慢性缺血性心脏病、原发性高血压为循环系统疾病高发病种。支气管和肺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、食管恶性肿瘤居于肿瘤单病种前3 位。在影响健康状态和保健机构接触的因素中，因肿瘤化疗的病人较多。出院老年人单病种分布情况见表5。

表5 出院老年人单病种分布情况

2.5 出院老年人传染病和寄生虫病情况（见表6～表8）

表6 2015 年出院老年人前10 位传染病和寄生虫病（n=3 582）

表7 2016 年出院老年人前10 位传染病和寄生虫病（n=3 153）

表8 2017 年出院老年人前10 位传染病和寄生虫病（n=14 683）

2.6 2015 年—2017 年出院老年人传染病和寄生虫病入院月份分布情况（见图1）

图1 2015 年—2017 年出院老年人传染病和寄生虫病入院月份分布情况

3 讨论

3.1 出院老年人医疗机构分布情况分析 本研究显示，不同级别医疗机构的出院老年人分布情况不同，三级医院出院老年人例次数最多（57.59%），2015 年—2017 年间占比呈下降趋势，但均在50%以上。二级医院2016 年出院老年人占比高于2015 年，但2017 年下降，可能是由于2015 年9 月《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台，提出加快分级诊疗制度建设，完善分级诊疗服务体系，明确各级各类医疗机构服务诊疗功能定位。县级医院主要提供县内常见病、多发病诊疗及急危重症病人抢救、疑难杂症向上转诊服务，故2016 年住院人次增多、出院人次相应增多。基层医疗卫生机构出院老年人例次占比较低，3 年为11.16%。一级及未定级医院和其他医疗机构出院老年人例次占比分别为0.46%和1.24%。说明老年人住院时更倾向于选择高级别医疗机构。

3.2 各级医疗机构出院老年人住院费用情况分析本研究显示，三级医院每例次出院老年人平均住院费用最高，2015 年—2017 年每例次出院老年人平均住院费用均>15 000 元，二级医院次之，基层医疗卫生机构最低。说明医疗机构级别越高医疗费用越高，符合分级诊疗理念，与雒敏等[2‐3]研究结果一致。

3.3 出院老年人病种分布情况分析 本研究显示：2015 年—2017 年出院病人疾病谱顺位变化一致性较高，其中传染病和寄生虫病的出院老年人每例次涨幅最大，2017 年与2015 年和2016 年相比，出院老年人例次数分别上升309.91%和365.68%，在2017 年系统疾病顺位中排名第6 位。说明山西省未来应积极完善传染病防控救治体系，健全科学研究、疾病控制、临床治疗的有效协同机制，结合大数据监测分析，优化资源调配，强化传染病公共预防措施。

从出院老年人单病种分布来看，脑梗死、慢性缺血性心脏病、原发性高血压为循环系统疾病高发病种，可能是由于随着社会经济发展，国民生活方式发生深刻变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程加快，心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病发病人数持续增加[4]。因肿瘤化疗的病人是影响健康状态和与保健机构接触的因素病人中占比最高的病人。相关研究显示：80%的心脑血管疾病和40%的肿瘤可通过合理膳食、适量运动、戒烟戒酒等生活习惯的改变得到控制[5]，慢性病干预是一项成本效益极高的投资，提示山西省各级医疗机构应参与实施慢性病发展过程动态干预，构建社区慢性病防治结合网。

3.4 出院老年人传染病和寄生虫病情况分析 老年人机体免疫力较低，在同等条件下更容易感染致病菌，是传染病的易感人群[6]。2015 年—2017 年出院老年人传染病和寄生虫病疾病分布情况显示：肺结核病始终占出院病人例次排名的前2 位，与世界卫生组织报告的结核病发病年龄向老年人推移是当今世界结核病流行趋势[7]相一致。2017 年出院老年人例次数最多的为沙门氏菌肠炎（6 408 例次），而沙门氏菌是导致食源性疾病的重要致病菌，在我国历年暴发的食源性疾病中沙门氏菌引起的疾病暴发居于前列［8］，提示山西省医护人员应重视沙门氏菌肠炎的风险管理及护理。

3.5 出院老年人传染病和寄生虫病入院时间分布情况分析 2015 年—2017 年出院老年人传染病和寄生虫病入院月份分布结果显示：老年人入院时间小高峰分别为3 月和8 月，与已有研究结果呼吸道传染病好发于春季前后，肠道传染病发病高峰为8 月[9‐10]相似。流行病及传染病专家统计结果显示：3 月和4 月流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、流行性腮腺炎等呼吸道传染病以及病毒性肝炎、伤寒等肠道传染病发病率较高[11]。另外，沙门氏菌肠炎是食源性的夏秋季高发疾病，病原体经口侵入肠道并引起腹泻或/和其他脏器及全身性感染，具有传播途径容易实现、潜伏期短、病情进展快等特点。提示山西省应进一步采取控制传染源、切断传播途径为核心的综合防控措施，针对重点地区、重点人群开展健康宣教，加强疾病监测，发现疫情苗头及时调查处置，切实降低肠道传染病发病率。

4 建议

4.1 关注疾病预防保健的重点人群 调查发现60～69 岁的出院老年人例次占比（52.13%）高于其他年龄段老年病人，与曾倩等[12]对山西省老年病人住院情况的研究结果一致，说明近年山西省老年住院病人年龄结构无较大变化，提示应将60～69 岁人群作为疾病预防保健的重点人群。关注此年龄段老年人疾病患病风险因素，发挥家庭医生“守门人”作用，利用家庭医生签约服务团体，定期随访慢性病病人并进行健康干预，做到早发现、早诊断、早治疗，在家庭医生引导下，培养老年人自主自律的健康行为习惯。

4.2 有效落实分级诊疗制度 出院老年人集中于二级以上医疗机构，三级医院提供的住院服务占比最大，基层医疗机构住院服务占比较低。政府虽然加大了卫生领域投入，但不排除基层医疗机构还存在资金周转困难、卫生技术人员不足和药物品种不能满足居民需求的问题。可见，积极、有效落实分级诊疗，将基层作为老年人慢性病防控“主战场”意义重大，对此，我省有关部门应深入推进医联体制度，鼓励基层医疗卫生机构与二级医院等机构相互协作，为慢性病、老年病病人提供生活护理、康复理疗、健康养老等一体化服务，充分发挥基层医疗机构在分级诊疗中的积极作用[13]。

4.3 完善疾病预防体系 预防是最经济、有效的健康策略，山西省在控制过快增长的医疗费用中，应坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针。以肿瘤为例，其作为老年人常见慢性病之一，在老年人住院疾病系统中排第2 位，其具有发病机制复杂、治疗难度大和复发转移不易控制等特点，且其治疗过程多在二级以上医疗机构完成，病人治疗费用较高，医疗负担沉重。已有研究显示，恶性肿瘤发生与年龄密切相关，老年人更易发生恶性肿瘤[14]。因此，将老年人疾病预防关口前移，有利于避免小病酿成大病，控制治疗费用。山西省应加强农村、社区等基层防控能力和公共卫生队伍建设，推广老年人健康体检，加强疾病患病风险研判，预防、控制危险因素；全力推进高血压、糖尿病、脑卒中病人健康管理和传染病早诊早治。

4.4 健全重大慢性病医疗保险制度 应完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，推动慢性病防控工作重心下移、资源下沉。首先，可通过调整各层级医院常见病、多发病报销比例，调节、引导病人合理、有序就医[15]。其次，可通过发展多样化健康保险服务，进一步发挥商业医疗保险的补充作用，提高老年人医疗保障水平；政府可鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展慢性病相关保险服务。

4.5 积极动员多方力量控制传染病 应加强公共卫生队伍建设，持续加强全科医生培养、分级诊疗制度建设，推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接，健全防治结合、联防联控的工作机制[16]。目前，我国结核病治疗形势较为严峻，2015 年—2017 年出院老年传染病病人中结核病人居多，可能是由于老年人免疫功能低下，容易感染结核分枝杆菌[17]，加之老年人自身慢性基础疾病较多，老年性肺结核治愈难度较大，导致老年人成为肺结核病的重要传染源之一[18]。传染病预防控制是社会问题，需要采用综合社会措施（社会学预防模式）做好老年人传染病预防控制工作，需借助各方力量联动，发挥传染病防治机构的专业作用、医院技术优势、基层组织首诊作用和社区健康知识宣教作用。