医养结合背景下养老机构老年人护理问题评估体系的构建

黄安乐，卜子涵，薛梦婷，李青云，丁亚媛，徐桂华

南京中医药大学护理学院,江苏210023

随着社会发展及医疗事业进步，老年人口数量增加。据联合国人口司发布的2019 年世界人口展望预测，未来我国老年人口占比将持续上升，预计2050 年比例将达到26.1%[1]。老年人年龄增长一方面引起了失能人口呈渐进性提高[2]，另一方面由于身体老化、生理衰退，其罹患各种慢性疾病的风险增加[3]，可导致健康照护需求增加，家庭及社会养老负担增重。当前，家庭小型化、空巢化现象逐渐加剧，导致家庭照护资源不足、照护能力弱化，其在满足老年群体专业化、精细化及多样化的照护需求时暴露出较多不足[4]。为有效应对当前养老困境，我国在养老政策的顶层设计上提出“医养结合”的新型养老模式，该模式通过整合养老和医疗两方面资源，有利于满足老年人对健康与医疗服务的需求，其中由养老机构增设专业化的医疗护理服务是重要的实践形式之一[5]。目前，国内学者对养老机构老年人的照护需求进行了初步探索，但如何从整体上把握老年人健康状况，有效识别老年人的照护需求尚未得到有效解决。因此，本研究从养老机构老年人护理问题角度出发，构建相应的护理问题评估体系，旨在帮助养老机构管理人员了解老年人健康状况，为养老护理人员识别老年人护理问题提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组成员共5 名，包括老年护理教育专家2 名、护理管理专家1 名、护理专业硕士研究生2 名。研究小组3 名专家工作年限均>20 年，均为硕士及以上学历，副教授及以上职称。研究小组主要负责确立课题、编制问卷、遴选专家、整理专家意见、统计分析结果和研究全程的质量控制。

1.2 初步拟定指标 研究小组成员在现场调查、文献研究和专家座谈基础上，初步拟定养老机构老年人护理问题评估体系。①现场调查：采用国际居民长期照护评估工具（interRAI‐LTCF）对江苏省3 所养老机构，共725 名老年人展开调查，共获得老年人存在的21 个护理问题。②文献研究：分别以英文关键词“nursing home”“long term care”“needs”和 中 文 关 键 词“养 老 机构”“护理院”“长期照护”“护理问题”“需求”等检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方、维普等数据库，根据检索结果对前期调查结果进行修订，并选取有代表性的结果对老年人护理问题进行补充。③座谈：通过对护理问题进行维度的划分，明确具体的护理问题，对护理问题进行概念界定，对评估对象存在的表现、症状或体征做出具体描述4 个步骤，初步拟定包括5 个一级指标、31 个二级指标和93 个三级指标的养老机构老年人护理问题评估体系。

1.3 拟定专家咨询问卷 根据初步拟定的养老机构老年人护理问题评估体系编制专家咨询问卷，问卷分为4 部分：①致专家信，包括本研究的目的、意义和前期研究基础；②本研究涉及的护理问题的概念界定；③问卷主体，要求咨询专家采用Likert 5 级评分法对一级指标、二级指标、三级指标的重要性进行评价，从“不重要”至“很重要”依次计1～5 分，同时设有备注栏,以便专家提出建议及意见；④专家基本情况调查表，包括专家一般资料、以专家自评为主的判断依据、专家对研究内容的熟悉程度等。

1.4 确定咨询专家 依据研究目的和内容，确定咨询专家的纳入标准：①从事养老机构护理管理、临床老年护理或老年护理教育等工作；②具有本科及以上学历；③具有中级及以上职称；④具有10 年及以上工作经历；⑤愿意接受咨询，对本研究有一定的积极性。最终纳入咨询专家21 名，一般资料见表1。

表1 专家一般资料（n=21）

1.5 进行专家咨询 采用问卷星软件、电子邮件2 种形式发放和回收专家咨询问卷。根据第1 轮专家咨询的结果，以指标重要性均数<3.5 分或变异系数>0.25为剔除标准，由研究小组成员对问卷进行整理、统计和分析，修改条目，形成第2 轮专家咨询问卷。第2 轮咨询后，专家意见基本达成一致，结束咨询。

1.6 统计学分析 运用Excel 2013 录入数据，运用IBM SPSS 22.0 进行统计分析。计算各级指标的重要性赋值均数、标准差和变异系数；专家积极程度用问卷回收率和提出意见的专家比例表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall′s W）表示。

2 结果

2.1 专家积极程度 本研究共进行2 轮专家咨询，分别发放问卷23 份和21 份，均有效回收问卷21 份，有效回收率分别为91.3%和100.0%，其中提出意见的专家比例分别为61.9%和14.3%。

2.2 专家的权威程度 专家权威系数=（专家判断依据结果+自评熟悉程度）/2，本研究专家判断依据结果为0.89，自评熟悉程度为0.81，计算得专家权威系数为0.85。

2.3 专家意见协调程度 第1 轮专家咨询问卷一级指标、二级指标和三级指标的Kendall′s W 分别为0.374，0.308 和0.288（均P<0.01），一级指标符合指标筛选标准，说明指标拟定合理，不参与下一轮咨询。第2 轮专家咨询问卷二级指标和三级指标的Kendall′s W分别为0.374 和0.302（P<0.01）。

2.4 指标修订 第1 轮专家咨询后，一级指标无改动；删除“预防性健康措施不足”和“烟酒滥用”2 项二级指标及其下属的7 项三级指标，将“社会交往受限”和“社会活动不足”2 项二级指标合并为“缺乏社会活动”；另外删除15 项三级指标，将三级指标“不能独立移动”细化为“不能独立完成床椅移动”和“不能独立平地行走”，新增“存在胸痛、呼吸困难、心律失常或眩晕症状”1 项三级指标，将7 项三级指标合并为2 项指标。

第2 轮专家咨询后，一级指标、二级指标无改动；修改4 项三级指标，如将“近3 d 没有排便”修改为“近3 d 没有排便或自觉排便过程困难费力”，补充“老年人3 d 内体力活动时间少于2 h”中体力活动的界定标准等。最后形成的养老机构老年人护理问题评估体系包括5 项一级指标、28 项二级指标、68 项三级指标，见表2。

表2 养老机构老年人护理问题评估体系

（续表）

3 讨论

3.1 构建养老机构老年人护理问题评估体系的必要性 在全面推进“医养结合”养老模式的背景下，养老机构护理服务需完成从简单的日常生活照料到“医疗卫生+养老服务”的转型和发展。目前，我国养老机构多使用日常生活能力评定量表（Activities of Daily Living，ADL)对老年人身体功能进行评价，并按照失能等级提供护理服务[6]。虽然该量表相对简易、成熟，但对健康状况复杂老年人的照护指导有限，且未充分考虑老年人多维度、多层次、个性化的照护需求，可能在一定程度上造成护理服务供需失衡。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》明确提出“为老年人提供精准化个性化专业化服务”。养老需求评估是提供精准养老服务的基础[7]，我国学者在养老机构老年人护理需求评估方面展开初步探索，明确了老年人在生理功能、精神心理功能、活动能力、社会功能等领域存在照护需求[8]。曹培叶[9]对护理院失能老年人长期照护需求评估量表进行编制，编制的量表包括日常生活照料、基础医疗护理需求、健康指导、精神慰藉和社会参与5 个维度，共38 项护理服务项目，由老年人自主判断对服务项目的需求程度，从“不需要”到“非常需要”分为5 个等级，其为了解我国护理院失能老年人长期照护需求现状提供了有利条件，但就养老护理人员如何识别老年人客观的照护需求指导性有限。因此，本研究以德尔菲法构建养老机构老年人护理问题评估体系，旨在为养老护理人员评估、识别老年人存在的护理问题，制定基本的、个性化的养老机构护理服务计划，提高照护资源的有效利用率提供参考。

3.2 养老机构老年人护理问题评估体系的可靠性本研究通过现场调查、文献研究和专家座谈，按照评价指标体系的研究步骤构建养老机构老年人护理问题评估体系。其中，纳入的咨询专家来自7 个省市，涉及临床老年护理、老年护理教育及护理管理等领域，具有良好的代表性。2 轮专家咨询问卷回收率均在90%以上，说明专家积极性较高。经计算，专家权威程度系数为0.85，说明专家权威性较高。专家咨询协调系数经检验有统计学意义(P<0.01)，说明专家意见具有一致性，有利于保证指标的可靠性。专家咨询问卷回收后，研究小组成员对专家提出的意见和建议均进行充分考虑，对评估指标做出相应的调整和修改，有利于保证咨询结果的科学性。

3.3 养老机构老年人护理问题评估体系的特点分析 本研究形成的养老机构老年人护理问题评估体系包括功能表现、认知和心理健康、社会功能状况、临床健康问题和风险管理5 个维度，共28 个护理问题。对比国内学者采用奥马哈系统现场调查养老机构老年人护理问题的结果，发现本研究与其具有较强的一致性[10]，说明纳入指标较为全面。其次，研究小组针对每个护理问题进行明确的概念界定，最大限度保证了咨询专家对护理问题理解的一致性。此外，本研究制定的各级指标相对具体，其中三级指标补充了举例内容，便于护理人员理解。

4 小结

本研究遵循科学性、权威性、专业性的原则，运用德尔菲法构建了包括5 项一级指标、28 项二级指标、68项三级指标的养老机构老年人护理问题评估体系。研究结果表明，各级评价指标专家咨询意见趋于一致、可信度高，可以为有效识别养老机构老年人护理问题，科学、合理地制定老年人个性化的护理计划提供借鉴，有利于促进有限的护理资源合理分配，养老照护质量全面提高。但本课题着重研究指标体系的评估内容，关于各级指标的权重、计算方法等仍有待于进一步深入探索。