胸腹腔镜微创手术与传统开胸手术治疗食管癌的临床疗效对比分析

张强，李学灿，李俊杰，张习文，徐恒

焦作市人民医院肿瘤外科，河南 焦作 454000

食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，发病率较高，其病死率居全部恶性肿瘤的第6位[1]。中国是食管癌的高发国家，因此食管癌是肿瘤防治的重点之一。外科手术是治疗食管癌的主要方法，因食管解剖位置的特殊性，传统开胸手术操作难度较高，手术创伤大，并发症多，预后差[2]。为减少机体损伤，促进患者功能恢复，1991年Collard[3]率先开展了胸腔镜下食管癌切除术，1992年Cuschieri等[4]又报道了微创食管切除术，至2003年Luketich等[5]报道了胸腹腔镜联合食管癌切除术。随着腔镜技术及微创手术的进步，手术医师对腔镜操作的逐渐熟练，胸腹腔镜微创手术治疗食管癌已逐步应用于临床中，其具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势。本研究比较胸腹腔镜微创手术与传统开胸手术治疗食管癌的临床疗效，并分析其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年3月焦作市人民医院收治的食管癌患者。纳入标准：①符合《NCCN2013食管癌临床实践指南解读》中食管癌的诊断标准[6]；②经胃镜、消化道造影、病理学检查确诊为食管癌；③可耐受麻醉及手术操作；④首次行食管癌手术；⑤短期内未进行其他辅助治疗。排除标准：①合并远处转移；②既往有严重的心、脑、肝、肾疾病；③合并不可控制的内科疾病；④合并其他恶性肿瘤。依据纳入和排除标准，本研究共纳入100例食管癌患者。根据手术方式的不同将患者分为腔镜组（n=52）和开胸组（n=48），腔镜组患者采用胸腹腔镜微创手术，开胸组患者采用传统开胸手术。腔镜组中，男27例，女25例；年龄为50～72岁，平均年龄为（61.12±6.48）岁；病理类型：鳞状细胞癌44例，腺癌6例，小细胞癌2例；分化程度：高分化31例，中分化16例，低分化5例；淋巴结转移13例；根据第七版食管癌TNM 分期标准[7]：T1a期 22例，T1b期 18例，T2a期 12例。开胸组中，男25例，女23例；年龄为50～70岁，平均年龄为（60.42±5.38）岁；病理类型：鳞状细胞癌41例，腺癌6例，小细胞癌1例；分化程度：高分化28例，中分化16例，低分化4例；淋巴结转移12例；TNM分期：T1a期21例，T1b期16例，T2a期11例。两组患者的性别、年龄、病理类型、分化程度、淋巴结转移情况及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

腔镜组患者采用胸腹腔镜微创手术，予以气管插管全身麻醉，患者取左侧卧位，于右腋中线第7肋间处取1 cm切口作为观察孔，置入胸腔镜，于腋后线第7肋间、肩胛下角线第8肋间、腋前线第4肋间分别取0.5 cm切口作为操作孔，置入超声刀及电钩，完成食管游离、肿瘤切除及周围淋巴结清扫，放置胸腔引流管。关胸后调整患者为仰卧位，于患者腹部脐左侧2 cm处取1 cm切口作为观察孔，建立人工气腹，于左侧腋前线与脐水平线交汇处取0.5 cm切口，于脐右上方2～3 cm处取1 cm切口作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下取0.5 cm切口作为辅助操作孔，剑突下取1 cm切口。置入腹腔镜，完成胃游离及腹段食管周围组织和淋巴结的清扫，于剑突正中取5 cm切口制作管状胃，以4-0可吸收缝线行管状胃残缘连续缝合并浆膜化，放置空肠造瘘营养管，然后于颈部左侧胸锁乳突肌中下部前缘作5 cm切口，完成管状胃与颈段食管吻合，缝合手术切口。开胸组患者采用传统开胸手术，同样予以气管插管全身麻醉，患者取左侧卧位，于右侧第6肋间作长约15 cm的切口，进胸游离食管，切除肿瘤，清扫淋巴结，关胸后调整患者为仰卧位，从剑突至脐作长约15 cm的切口，进腹游离胃，清扫腹段食管周围组织和淋巴结，之后的操作同腔镜组[8]。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量及术后36 h疼痛评分。其中术后36 h疼痛情况采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]进行评价：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛，可忍受；4～6分，疼痛且影响睡眠，可忍受；7～10分，疼痛逐渐强烈，难以忍受，影响食欲和睡眠。记录两组患者的并发症发生情况，包括吻合口瘘、喉返神经损伤、肺不张与肺部感染及胃排空延迟。取两组患者术前及术后1周的清晨空腹静脉血2 ml，3000 r/min离心10 min，检测血清肿瘤标志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）和细胞角质蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）。记录两组患者术后1周内再次手术及住入重症监护室（intensive care unit，ICU）情况。患者出院后均随访1年，每3个月门诊复查1次，行胸腹部计算机断层扫描（CT）检查，记录患者的复发、转移及生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

腔镜组患者的手术时间明显长于开胸组，术中出血量及术后引流量均明显少于开胸组，术后36 h疼痛评分明显低于开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

注：*与开胸组比较，P＜0.01

开胸组（n=48）3.15±0.76 330.10±95.50 712.60±78.50 7.08±1.23 4.62±1.23*260.90±85.50*540.80±75.50*4.15±0.85*手术时间（h）术中出血量（ml）术后引流量（ml）术后36 h疼痛评分腔镜组（n=52）指标

2.2 术后并发症发生率的比较

术后腔镜组患者吻合口瘘、喉返神经损伤、肺不张与肺部感染、胃排空延迟的发生率均低于开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腔镜组患者术后并发症总发生率为7.69%（4/52），明显低于开胸组的60.42%（29/48），差异有统计学意义（χ2=31.382，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较[ n（%）]

2.3 肿瘤标志物水平的比较

术前及术后1周，两组患者的血清CEA、SCCAg、CYFRA21-1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1周，两组患者的血清CEA、SCCAg、CYFRA21-1水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术前及术后 1周两组患者肿瘤标志物水平的比较（±s）

表3 术前及术后 1周两组患者肿瘤标志物水平的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标CEA（ng/ml）SCC-Ag（μg/L）CYFRA21-1（ng/ml）术前术后1周术前术后1周术前术后1周76.65±23.51 13.05±7.42*11.63±7.22 5.25±3.16*28.61±9.25 7.22±3.01*69.38±20.62 12.32±5.49*12.15±8.64 5.15±3.07*25.34±9.08 8.08±3.96*时间 腔镜组（n=52） 开胸组（n=48）

2.4 预后的比较

术后1周内腔镜组中再次手术及入住ICU的患者比例分别为0%（0/52）和1.92%（1/52），分别低于开胸组的8.33%（4/48）和12.50%（6/48），差异均有统计学意义（P=0.034、0.038）。腔镜组患者术后1年的复发或转移率为5.77%（3/52），与开胸组的4.17%（2/48）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访1年，腔镜组和开胸组患者的生存率分别为96.15%（50/52）和95.83%（46/48），两组患者的1年生存情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.005，P＞0.05）（图1）。

图1 腔镜组（ n=52）和开胸组（ n=48）食管癌患者的生存曲线

3 讨论

本研究结果表明，与传统开胸手术相比，胸腹腔镜微创手术治疗食管癌的手术创伤较低，术中出血量和术后引流量明显减少，与饶飞飞等[10]和Chen等[11]的研究结果具有一定的相似性，这可能是因为胸腹腔镜微创手术过程中视野开阔清晰，操作轻微，易躲开血管，对机体组织的损伤小。本研究中，腔镜组患者吻合口瘘、喉返神经损伤、肺不张与肺部感染、胃排空延迟的发生率均低于开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与相关研究结果具有一定的相似性[12-17]，这可能是因为胸腹腔镜手术操作细致轻微，术后患者呼吸系统功能恢复较快，疼痛感较轻。同时本研究结果表明，胸腹腔镜微创手术的手术时间长于传统开胸手术，这可能是因为胸腹腔镜手术器械较小，对肿瘤及周围组织的可操作区域有限，或术者对腔镜操作的能力有待提高，也可能与纳入病例数不足或患者的病情存在差异而导致手术难度不同有关。

CEA、SCC-Ag、CYFRA21-1是目前临床中诊断食管癌特异度较高的肿瘤标志物，其中CEA广泛分布于内胚叶起源的消化系统恶性肿瘤，其在食管癌中的阳性率为36.0%；SCC-Ag主要用于鳞状细胞癌的辅助诊断，其在食管癌中的阳性率为53.5%；CYFRA21-1广泛分布于上皮细胞，在来源于上皮细胞的恶性肿瘤中过表达，其在食管癌中的阳性率为26.7%[18]。本研究结果显示，术后1周，两组患者的血清CEA、SCC-Ag、CYFRA21-1水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术前和术后1周，两组患者的血清CEA、SCC-Ag、CYFRA21-1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与张靖[19]的研究结果相似，表明胸腹腔镜微创手术和传统开胸手术均是有效的治疗食管癌的术式，且两者的手术疗效相似。本研究结果显示，术后1周内腔镜组中再次手术及入住ICU的患者比例均低于开胸组（P＜0.05），这可能是因为胸腹腔镜微创手术操作精细，减小了因大出血、吻合口瘘等原因而导致再次手术的可能性。在院外随访过程中，两组患者的复发或转移率及生存情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究纳入的病例数较少有关，也可能与患者的病情程度较单一有关。有研究表明，淋巴结转移是食管癌最常见的转移方式，淋巴结转移是食管癌患者预后的独立影响因素[20]。胸腹腔镜食管癌切除术术中视野清晰，操作轻便，可以将肿瘤周围淋巴结清扫得更为彻底[21]。

综上所述，与传统开胸手术相比，胸腹腔镜微创手术治疗食管癌安全可行，手术效果理想，同时具有创伤小、患者恢复快、并发症少等优势，值得临床推广应用。