经动脉序贯静脉置管溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓26例的初步临床疗效观察

唐茂舜 李建平 黄文健 梁连英

下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）不同阶段的表现形式[1-2]。VTE也是继急性冠状动脉综合征和脑卒中之后的第三大常见的血管疾病,且其发病率呈逐年上升趋势[3]。

混合型LEDVT累及全下肢深静脉，急性起病可由小腿肌肉静脉丛逐渐蔓延至髂股静脉[4]，病情进展迅速，治疗棘手。根据LEDVT介入治疗规范的推荐，在抗凝的基础上可采用经导管接触性溶栓治疗（catheter directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入术（stent implantation）等介入治疗手段[2]。既往文献报道的急性混合型LEDVT多采用CDT结合PMT的治疗模式，而对于股腘静脉以下段的血栓，多采用患侧小腿深静脉（如小隐静脉和胫后静脉）置管溶栓[4-5]，但因穿刺困难而切开穿刺置管的病例中，神经并发症和切开部位相关的出血并发症较多[4]。

对于急性混合型LEDVT的治疗，为了避免切开穿刺膝下段静脉，我们近年来采用两步序贯方法，即先经左侧肱动脉穿刺于患侧髂动脉置管溶栓，2～3 d后穿刺患侧腘静脉顺行PTA+PMT+CDT治疗。经初步观察取得良好的效果，现将本中心病例报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本中心自2014年9月 至2018年5月，共26例患者诊断为急性混合型下肢深静脉血栓形成，其中女12例，男14例，年龄29～76岁，平均（47.00±13.96）岁，病程时间为2～9 d，平均（3.88±2.37）d。右下肢深静脉血栓7例，左下肢深静脉血栓19例。血栓形成病因包括：外科术后制动13例，妊娠终止3例，踝部扭伤2例，恶性肿瘤2例，肾病并股静脉置管1例，脑梗塞后偏瘫2例，急性冠脉综合征1例，其他不明原因2例。患者均有不同程度的急性LEDVT相关症状，包括患肢肿胀、疼痛、凹陷性水肿、软组织张力增高，皮肤温度升高，Homans征及Neuhof征阳性，浅静脉显露等症状和体征。急性混合型LEDVT的诊断基于患者病程（2周以内）、临床症状和体征及下肢静脉超声检查等[1]。

二、治疗方法

患者明确LEDVT诊断后即开始抗凝，采用低分子肝素联合华法林方案，参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[1]。所有患者均签署介入手术知情同意书。

治疗开始前先经患侧足背静脉行深静脉造影（于踝关节上方、膝关节上方及大腿根部位分别扎止血带阻断浅静脉血流），观察LEDVT的部位、形态、性质、范围及侧支循环走行等情况。根据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）》中指导意见，急性下肢深静脉血栓形成欲行经导管溶栓和血栓清除者需置入下腔静脉滤器[6]。本研究中采用可回收下腔静脉滤器（Celect滤器，Cook公司, 美国)，置入方法参照专家共识中步骤：穿刺健侧股静脉行下腔静脉造影，明确血栓是否累及下腔静脉并确定双侧肾静脉开口位置，测量下腔静脉的直径后选择合适滤器，于肾静脉开口下方置入并复查下腔静脉造影。

置入下腔静脉滤器后同时穿刺左肱动脉，于患侧髂动脉留置单弯导管（VERT导管，Cook公司，美国）溶栓。术后每日复查血常规和凝血功能。经髂动脉溶栓2～3 d后拔除动脉导管并复查足背静脉造影，之后穿刺患侧腘静脉引入6 F血管鞘（Terumo公司，日本），单弯导管配合导丝通过血栓段后用6 mm或8 mm直径球囊（pta5球囊，Cook公司，美国）行PTA，之后根据造影提示的血栓范围选择合适长度溶栓导管（多侧孔灌注导管，Cook公司，美国）置于血栓段内，用30万单位尿激酶（10万单位/支，南京南大药业，中国）稀释于100 mL生理盐水中，用10 mL注射器脉冲注入血栓段。之后撤出溶栓导管，等待20 min后用双导丝技术交换置入8 F长鞘（Flexor长鞘，Cook公司，美国）加Y阀接50 mL注射器行血栓抽吸（本研究PMT为手动抽栓），由远心端向近心端行进。抽栓后造影如血栓清除率＞90%则拔除血管鞘，继续抗凝治疗；如有较多血栓残余则留置溶栓导管行CDT。尿激酶用量根据患者年龄、基础疾病、血栓负荷及凝血功能等综合情况决定，10万～30万单位+50 mL生理盐水，6 h/次，每日24 h经微量泵持续泵入。溶栓1～2 d后复查，如血栓明显减少（血栓清除率＞90%）则拔除溶栓导管行抗凝治疗；如血栓负荷无改善则再次行PTA+PMT+CDT，1～2 d后再次复查。CDT总时间不超过7 d（动脉+静脉溶栓）。如经3次PTA+PMT+CDT后发现髂股静脉严重狭窄或闭塞则行支架置入术（Zilevr，Cook公司，美国）。滤器在治疗结束后取出。一例39岁男性患者经皮肾镜取石术后2周出现左下肢肿胀，治疗策略见图1。

三、观察指标

本研究主要观察指标为血栓清除情况及患侧下肢周径变化情况。血栓清除情况参考国内外文献报道，根据下肢静脉造影图像进行评估：将下肢静脉分为7段，即腘静脉、下段股浅静脉、上段股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉。每段静脉闭塞程度评分：完全通畅为0分，闭塞＜50%为1分，闭塞50%～99%为2分，完全闭塞为3分。血栓清除评价标准：血栓清除率＞90%为Ⅲ级；血栓清除率50%～90%为Ⅱ级；血栓清除率＜50%为Ⅰ级。血栓清除率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%[7-9]。下肢周径变化情况为术前与术后患侧下肢的周径差以及患侧与健侧肢体的周径差（下肢周径测量以髌骨正中为起点膝上15 cm和膝下15 cm处）。术前为入院当天测量，术后指开始溶栓后第2、5和7天。次要观察指标为溶栓尿激酶的用量，溶栓相关的并发症及凝血指标变化。

四、随访疗效评价

患者出院后继续抗凝治疗（华法林口服至少6个月并监测凝血功能）并随访。术后第1、3和6个月复查下肢深静脉超声，之后每年复查一次。随访疗效评价采用《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》中标准（见表1），评级为优、良、中者均为有效。

五、统计方法

计数资料采用绝对值和比例表示，比较采用卡方检验（或Fisher确切检验）；计量资料采用±s表示，比较采用配对样本t检验。P值小于0.05认为有显著的统计学差异。所有数据统计分析均采用SPSS 21.0完成。

图1 39岁男性患者左下肢混合型深静脉血栓经左肱动脉序贯腘静脉置管溶栓

结 果

一、治疗情况

26例患者经动脉置管溶栓后24例（92.31%）腘静脉及膝下段深静脉血栓大部分溶解，2例（7.69%）血栓情况无好转。动脉溶栓后26例患者均成功穿刺腘静脉并行PTA+PMT+CDT：17例（65.39%）操作1次，7例（26.92%）操作2次，2例（7.69%）操作3次后因髂静脉狭窄反复PTA无效而置入髂静脉支架（12 mm×60 mm）。平均溶栓时间为（4.77±0.93）d，平均尿激酶用量为（79.23±14.66）万单位/d。溶栓期间凝血酶原时间为（27.23±3.56）s，活化部分凝血活酶时间为（47.50±9.72）s，纤维蛋白原为（1.65±0.39）g/L，国际标准化比值为2.50±0.30，血小板数量为（197.35±48.46）×109/L。溶栓期间血尿（肉眼血尿）3例（11.54%），牙龈出血2例（7.69%），5例（19.23%）患者复查血常规均无明显改变。无消化道出血和颅内出血病例，未观察到肺栓塞病例。26例治疗结束后均取出滤器。

二、疗效评价

术后26例患者下肢肿胀症状均减轻，水肿消退，皮温降至正常。血栓清除率Ⅲ级者22例（84.62%），Ⅱ级者2例（7.69%），Ⅰ级者2例（7.69%）。治疗前后患侧与健侧下肢周径差值统计见表2。治疗前膝上周径与健侧相比差值为（5.02±2.29）cm，治疗后差值为（0.74±0.18）cm，两者比较具有显著的统计学差异（t=7.601，P＜0.001）；治疗前膝下周径与健侧相比差值为（4.12±1.99）cm，治疗后差值为（0.43±0.43）cm，两者比较具有显著的统计学差异（t=9.060，P＜0.001）。

三、随访的效果评价

患者术后随访3～60个月，平均随访时间（15.58±11.74）个月。随访期间疗效评价：优22例（84.62%），良3例（11.54%），中1例（3.84%），无复发病例。随访下肢静脉超声复查见图2。

讨 论

急性混合型LEDVT溶栓治疗的关键是途径的选择。研究表明腘静脉置管溶栓时导管不能直接接触小腿静脉的血栓，小腿深静脉仍然处于关闭状态，回流血量减少致使血流缓慢，溶栓术后容易复发[4]。经胫后静脉置管溶栓或其他膝下途径溶栓虽取得良好的疗效[4-5]，但穿刺膝下静脉使得神经损伤风险增加。本研究采用经动脉序贯静脉的溶栓方式主要基于以下3方面考虑：（1）尿激酶经髂动脉给药有利于膝下静脉及腘静脉（尤其对于深浅静脉间的交通支）的血栓溶解；（2）溶栓后经足背静脉造影腘静脉显示清晰，提高穿刺成功率，减少穿刺并发症；（3）采取直接穿刺腘静脉抽栓溶栓后，在随访中发现小腿深静脉残留附壁血栓难以清除，造成血栓后综合征影响患者的活动。因此，我们改进了治疗策略，采取经髂动脉序贯腘静脉置管的溶栓方式。

表1 溶栓术后疗效评价标准

表2 溶栓治疗与健侧膝上及膝下周径的比较变化

图2 图1患者左下肢混合型深静脉术后3个月复查超声图像

国内文献报道下肢深静脉血栓的经动脉溶栓治疗结果显示，经动脉保留导管溶栓治疗全下肢深静脉血栓形成安全有效[10]。有学者对比了经动脉置管溶栓与经静脉置管溶栓治疗急性LEDVT的效果，68例患者分为两组，A组37例经动脉途径，B组31例经静脉途径，结果显示溶栓后肢体肿胀缓解程度A组大于B组，A组通畅改善度为（54.81±3.21）%，B组通畅改善度为（31.52±3.89）%，两者存在显著性差异（P＜0.01）[11]。我们的研究结果也显示经动脉置管溶栓后24例（92.31%）腘静脉及膝下段深静脉血栓大部分溶解，该结果优于以上报道的结果，原因可能在于：（1）两组使用的血管通畅程度改善的评价标准不同；（2）本研究仅观察了腘静脉血栓溶解情况，而不是整个下肢的情况。本研究与上述研究一致证实经动脉溶栓后肢体肿胀症状得到缓解，溶栓期间未发生严重出血事件，也无肺栓塞病例，是安全有效的。

急性混合型LEDVT治疗比较棘手，研究报道显示早期溶栓治疗是提高血栓清除率并获得良好预后的关键[7,12-13]。但对于高血栓负荷的患者，单独采取患侧髂动脉置管溶栓抑或静脉置管溶栓都存在溶栓时间和置管时间长，以及由此带来的潜在出血和感染的风险[14-15]。所以在溶栓治疗过程中，我们根据复查结果采取PTA+PMT（球囊扩张可压碎血栓利于尿激酶与血栓接触以及后续抽吸）的方式快速降低血栓负荷，在保证安全的情况下获得了良好的疗效。本组26例病例的初步结果显示优22例（84.62%）、良3例（11.54%）、中1例（3.84%），随访未见复发病例，疗效满意。通过本组病例与我们之前病例的观察可见，如果静脉（尤其膝下静脉）血栓不能得到及时有效的清除，患肢将面临血栓后遗症的风险。本研究经患侧髂动脉置管溶栓后患侧膝下静脉血栓获得改善，降低了血栓后遗症的风险。

对于PTA+PMT+CDT的治疗模式，既往有研究报道综合介入一体化治疗的短期临床观察[7]，结果显示安全有效。本研究结果也证实置管溶栓联合机械性血栓抽吸加球囊扩张可快速有效降低血栓负荷，改善了患者预后且安全有效。本组病例随访复查超声显示，84.62%（22例）的患者下肢深静脉血栓完全消失，获得优异的疗效，这一结果也与国内溶栓联合机械性血栓抽吸治疗急性混合型LEDVT大样本病例的研究结果相近（88.99%，291/327）[16]。对于急性LEDVT，我们认为机械性血栓抽吸配合置管溶栓可以快速开通静脉回流通道，加速血液回流，通过血流的冲刷作用，又可以促进血栓溶解，由此形成一种正反馈的循环作用机制。对于尿激酶的用量我们比较保守谨慎，因此溶栓期间未出现严重并发症。

综上，本研究显示经髂动脉溶栓序贯腘静脉PTA+PMT+CDT对于急性混合型LEDVT治疗安全有效。经动脉溶栓后患侧膝下静脉血栓获得改善，降低了血栓后遗症的风险。但本组病例为单个中心回顾性的初步临床观察总结，样本较小且缺乏对照，研究结果还有待于将来多中心随机对照实验的验证。