两种药物的术后镇痛效果比较及对血清SOD、CAT、外周血免疫细胞水平的影响*

何 玲，李秀泽，李 军，张永洪，黄雪梅，杜 娟

四川省绵阳市中心医院麻醉科，四川绵阳 621000

术后疼痛可能会引起患者躁动，由此造成的应激反应对于术后患者的恢复具有负面影响[1]。因此，在术后对患者进行有效镇痛，减轻伤口疼痛感对减轻患者的应激反应以及改善免疫功能具有重要意义[2]。在吗啡类中枢镇痛药物中，纳布啡的应用较为广泛[3]。在临床应用中，纳布啡通过激动κ受体产生镇静、镇痛等作用，并且其引起的缩瞳和抑制呼吸作用比μ受体激动药小得多。此外，纳布啡与μ受体激动药合用时，可以预防或减轻μ受体激动药的呼吸抑制作用，且不会影响镇痛效果[4]。而舒芬太尼作为μ型阿片类受体激动剂，一般用于静脉自控镇痛[5]。超氧化物歧化酶(SOD)及过氧化氢酶(CAT)对于机体的氧化应激反应具有明显的提示意义[6]。本研究针对全身麻醉术后患者分别应用纳布啡及舒芬太尼，对比两种药物应用后的镇痛效果及血清SOD、CAT、外周血免疫细胞水平，以期为临床研究提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年12月于本院手术室进行全身麻醉手术的患者140例作为研究对象，其中男79例、女61例，年龄23～65岁、平均(36.22±5.03)岁，美国麻醉医师协会(ASA)评分均为Ⅰ～Ⅱ级，腹部手术、大脑以及四肢手术患者分别为59、58、23例。将患者随机分为观察组及对照组，每组70例。两组患者年龄、性别、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者及家属均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会论证通过。纳入标准：所有患者均符合手术指征。排除标准：(1)先天性心脏病患者；(2)严重自身免疫性疾病患者；(3)对麻醉药物过敏患者。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉进行手术，连接三导心电图机(迈瑞Bene Heart R3)监测心电图、血氧饱和度。桡动脉、股动脉穿刺后置管，连续监测动脉压。建立外周静脉开放通道，给予0.1 mg/kg维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172)、0.15～0.30 mg/kg瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)，并按照0.5 μg/(kg·min)的剂量持续注入瑞芬太尼。随后使用喉罩，设定参数：二氧化碳压力为35～45 mm Hg。采用丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137)、瑞芬太尼以及顺势阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090198)进行麻醉维持。手术开始后，若患者的血压升高20%，则给予尼卡地平。若患者的血压降低20%，则给予去氧肾上腺素。术中严密监测患者的麻醉效果，必要时静脉注射帕瑞昔布钠(Pharmacia and Upjohn Company，国药准字J20130043)20～30 mg作为补救性麻醉。

术后，分别对两组患者进行静脉自控镇痛，其中对照组患者给予舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)2.0 μg/kg，观察组患者给予纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20143315)2.0 mg/kg，分别将托烷司琼12 mg加入两组患者的静脉镇痛泵，用生理盐水稀释至100 mL，负荷量3 mL，背景剂量2 mL/h，静脉自控镇痛剂量1毫升/次，最大用药量6 mL/h，锁定时间10 min。

1.3观察指标

1.3.1两组患者的术后镇静效果比较 采用镇静评分(Ramsay评分)量表[7]分别在患者术后1、3、6、9、12、24、36 h估计Ramsay评分。患者表现为烦躁不安为1分；患者表现为安静配合为2分；患者表现为嗜睡但可配合手术为3分；患者表现为浅睡眠状态但可以叫醒为4分；患者表现为深睡眠状态且叫醒迟钝为5分；患者表现为深睡眠状态不可叫醒为6分。

1.3.2两组患者的Wong-Baker面部表情量表评分比较 分别在术后1、3、6、9、12、24、36 h估计两组患者的Wong-Baker面部表情量表评分。患者的面部表情为愉悦以及无疼痛为1分；面部表情有一点痛苦为2分；轻微疼痛表情为3分；疼痛表情较为明显为4分；疼痛较为严重为5分；疼痛较为剧烈，但尚未引起哭泣为6分。分数越高，患者的疼痛感越强[8]。

1.3.3两组患者的免疫功能比较 分别于术前,术后1、12、36 h使用含EDTA-K2抗凝剂的真空采血管采集患者外周血3 mL，颠倒混匀，存于-20 ℃冰箱备用。参照试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)说明书，采用亲和素-生物素-过氧化物酶复合物法检测外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+T细胞比例。

1.3.4两组患者的SOD、CAT水平比较 分别在两组患者手术前和手术后36 h采集静脉血4 mL，3 600 r/min离心15 min。采用ELISA法进行SOD(试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，批号20170409)、CAT(试剂盒购自上海蓝季科技发展有限公司，批号6329711A)水平检测。

1.3.5两组患者的不良反应比较 分别对两组患者术后可能出现的过敏及嗜睡等情况进行比较。

2 结 果

2.1两组患者的术后镇静效果比较 两组Ramsay评分在术后1、3 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者术后6、9、12、24、36 h的Ramsay评分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组患者的Wong-Baker面部表情量表评分比较 术后1、3 h，两组患者的Wong-Baker面部表情量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6、9、12、24、36 h，观察组患者的Wong-Baker面部表情量表评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者的免疫功能比较 术前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+T细胞比例差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+T细胞比例明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者的术后Ramsay评分比较分)

表3 两组患者的Wong-Baker面部表情量表评分比较分)

表4 两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+ T细胞比例比较

2.4两组患者手术前后的血清SOD、CAT水平比较 两组患者手术前的SOD、CAT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组相比，观察组患者术后的SOD、CAT水平明显下降(P<0.05)，见表5。

2.5两组患者的不良反应比较 两组均未发现明显不良反应。

表5 两组患者手术前后的血清SOD、CAT水平比较

3 讨 论

在切口疼痛的产生过程中，多种神经递质的过度合成及分泌加剧了患者的疼痛信号由外周向中枢传递[9]。而在手术操作过程中，难免会对患者局部病灶部位的肌肉进行牵拉、挤压[10]，而以上刺激可以改变相关递质的分泌，进而引起患者切口的放大性疼痛。而疼痛不可避免地会造成患者的肾上腺素分泌异常，进而导致氧化应激反应显著性升高，而随着患者应激反应水平的升高，其病灶部位尤其是手术部位的血管内皮细胞的损伤加重，不利于患者术后的康复。因此，术后及时针对患者的疼痛进行镇痛治疗有助于改善患者预后。

纳布啡作为镇痛类药物，在临床中主要通过κ受体激活，进而发挥镇痛和镇静的作用[11]。研究显示，纳布啡的镇痛作用是吗啡的10～100倍，且纳布啡在手术后应用可以显著改善炎症因子的分泌水平，同时抑制炎症因子对病灶组织及手术部位的局部浸润作用，其对全身应激反应的激活，以及相关递质的异常性分泌具有积极的抑制性作用[12]。相比常规性使用舒芬太尼，纳布啡属于阿片类受体镇痛药物，起效时间为15～20 min，维持时间为240～300 min，药物浓度达峰时间为4～90 min，同时对于μ受体具有显著的结合能力，呼吸抑制作用及成瘾效应较轻。其次，纳布啡对δ受体的活性较弱，机体应用后的烦躁及焦虑效应显著下降。舒芬太尼的起效时间为1～3 min，维持时间约为30 min，药物达峰时间为3～5 min，虽然起效快，但是对维持机体的麻醉效果较差，同时对于μ受体具有显著拮抗作用，易通过机体的血脑屏障，对于呼吸具有显著的抑制作用，但机体对于舒芬太尼的新陈代谢能力较强[12]。

本研究发现，术后1、3 h两组患者的镇痛及镇静效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而在术后6、9、12、24、36 h观察组患者的镇痛及镇静效果显著优于对照组(P<0.05)。以往的研究发现，在术后的6～9 h，纳布啡可以与μ受体结合形成相应的复合体，增强患者的镇痛效果[13]。而在对反映两组患者的应激反应水平的相关因子分析中，术后两组患者的SOD、CAT水平均明显下降(P<0.05)，且观察组患者的SOD、CAT水平明显低于对照组(P<0.05)，也在一定程度上印证了纳布啡的优势。由此可知，纳布啡在镇痛效果及控制患者术后应激反应等方面较舒芬太尼更具优势。杨宇等[14]分析了纳布啡对患儿术后疼痛的影响，显示其具有显著的镇痛效果，与本研究结果相互印证。另外，通过对两组患者的免疫功能分析发现，术后观察组患者的免疫功能明显优于对照组，也再一次印证了以上结论。

本研究还存在一定的局限性，本研究的样本量较少，患者的不同手术方式可能会对其免疫功能及氧化应激反应水平造成影响，有待在日后的研究中进行探讨。

综上所述，相较于舒芬太尼，患者于全身麻醉术后应用纳布啡，可降低SOD、CAT水平，改善免疫功能，镇痛效果显著，建议临床推广、应用。