流程质控在急性缺血性卒中静脉溶栓治疗中的应用*

陈 鑫，周婷婷，沈加兵，何 爽，曹 林，蔡可夫，汪跃春，季秋虹*

(南通大学附属医院神经内科，南通 226001)

脑卒中是造成我国居民死亡的第一位病因。缺血性卒中占全部卒中的80%[1]。目前治疗缺血性卒中最有效的方法仍为超早期的静脉溶栓及机械取栓，但由于治疗时间窗的限制，能在4.5 h 内接受溶栓治疗的患者不足3%。为探究如何快速有效地缩短患者到达医院至使用溶栓药物的时间(door to needle time,DNT)，使更多的患者从静脉溶栓中获益，南通大学附属医院神经内科于2020 年1 月开始采用在溶栓治疗中强化质量控制，不断优化急性缺血性卒中静脉溶栓的流程，即流程质控法，取得明显成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组系2019 年1 月—2020 年6 月南通大学附属医院神经内科卒中中心急诊收治的急性缺血性卒中患者188 例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》中缺血性卒中诊断标准[2]，经头颅计算机断层扫描(computed tomography,CT)或磁共振成像确诊；(2)发病＜4.5 h；(3)年龄≥18 岁；(4)均接受注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinant human tissue plasminogen activator for injection,rt-PA)静脉溶栓治疗，患者与家属知情同意。排除标准：(1)既往病史不详；(2)头颅CT 显示颅内出血或多脑叶梗死(＞1/3 大脑半球)；(3)正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa 因子抑制剂、血糖＜2.7 mmol/L，已口服抗凝剂者国际标准化率＞1.7 或凝血酶原时间＞15 s；(4)合并严重肝肾功能不全。将2019 年1—12 月流程质控前的73 例设为对照组，2020 年1—6月流程质控后的115 例设为观察组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集 收集患者的人口学资料、既往史(高血压、糖尿病、房颤等)、发病至就诊时间、DNT 及其间各时间点等。

1.2.2 急救绿色通道 (1)我院和120 联动，请120提前预警。120 急救医师接到疑似卒中患者后，在送院途中拨打急诊专用电话并通过微信平台告知。急诊医护及时做好相应的准备，及早接诊。其他急诊来院患者到院后，分诊台护士通过FAST 或“中风120”快速识别卒中患者，即刻通知神经科医师。(2)经神经科医师查看疑为急性卒中后，患者即进入卒中绿色通道。卒中护士立即留置静脉通道，采血并行末梢血糖检测等。(3)卒中护士及医师陪同患者到CT 室，凭绿色通道优先标识牌直接上机检查。(4)扫描结束，医师对符合静脉溶栓条件者在回急诊抢救室途中与家属或患者交代静脉溶栓事宜，让家属快速知晓静脉溶栓的益处与风险。回到抢救室后，签署知情同意书。一旦决定静脉溶栓，卒中护士立即取出抢救室溶栓箱中的阿替普酶静脉推注。卒中护士监测患者输液时的情况。

1.2.3 质控项目 (1)采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)对两组患者溶栓前后进行神经功能评分；(2)质控各时间点。如到院至出发去CT 室检查时间、到院至完成CT 检查时间、CT 室等待检查时间、知情同意时间和DNT。

1.2.4 疗效评价 以每组溶栓前后NIHSS 评分差异比较两组的神经功能恢复程度。溶栓后NIHSS 评分下降4 分或达到0 分为有效，否则为无效，比较两组溶栓有效率。

1.2.5 统计学方法 使用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。正态分布的连续性资料以表示，采用方差分析；非正态分布的连续性资料以中位数(四分位数间距)表示，采用秩和检验；分类变量采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组静脉溶栓患者基线特征比较 两组患者在年龄、性别、既往史及发病至就诊时间相比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组静脉溶栓患者基线特征比较(n,%,)

2.2 两组溶栓各环节时间比较 观察组DNT 及到院至治疗各时间点均较对照组明显缩短(均P＜0.001)，见表2。2020 年1—6 月每月静脉溶栓的患者各环节时间均较前1 个月显著缩短(P＜0.001)，见表3。

表2 两组静脉溶栓各环节时间比较()

表2 两组静脉溶栓各环节时间比较()

表3 观察组静脉溶栓各环节时间比较()

表3 观察组静脉溶栓各环节时间比较()

2.3 两组溶栓前后NIHSS 变化及溶栓有效率比较观察组溶栓前后NIHSS 评分变化显著低于对照组(P＜0.05)，溶栓有效率明显高于对照组(P＜0.01)，见表4。

表4 两组溶栓前后NIHSS 评分变化及疗效比较(n,%)

3 讨 论

脑血管病是危害患者生命和健康的重要疾病，其中缺血性卒中发病率最高，其抢救是否及时与预后密切相关[3]。急性缺血性卒中最有效的治疗方法是静脉溶栓、早期动脉取栓[3-4]。但其对治疗的时间窗有严格的限制，很多患者因就诊贻误时机影响疗效，甚至造成严重的后果[5]。因此，优化卒中流程，缩短DNT，能使更多的患者在卒中超早期获得更优的治疗。

有必要在已建立的绿色通道基础上进一步优化静脉溶栓的流程，遂提出进行流程质控。(1)反复强调急诊室的诊治和抢救工作必须各部门和科室医护工协同作战，每个人都要做好本职工作。对120 抵院后接诊，患者家属排队挂号和知情谈话时间长，缴费、取药需排长队等候，转运患者和等待CT 检查时间较长等问题提出要求，由医院进行协调和解决。(2)在建立绿色通道基础上，设立卒中护士岗位，医护协作，缩短诊治时间。患者一到急诊室门口，各部门的人员立即接应，转接患者入诊室或开启仪器设备监测、抽血。患者就诊时，卒中护士即做携带患者去下一步检查、治疗的准备。回抢救室途中医师即与家属及患者交代静脉溶栓的事宜。为他们至值班医师处决定是否实施rt-PA 静脉溶栓治疗做铺垫，尽可能缩短医患谈话及相关处置的时间。(3)不断提高治疗和抢救效率。在制度与规章的建立与落实的基础上，各科室根据本部门工作或与相关科室协调中尚可改进处，提出建议和措施。要求医护重视谈话技巧，与患者的交谈简明扼要。医师以四个方面、四句话，即诊断(患者诊断为脑梗死，是血栓堵塞血管引起的)、治疗(目前最好的治疗方法是用药物溶解血栓)、获益(血管再通可避免严重瘫痪和死亡)及风险(这种方法有可能发生脑出血，概率约为3%等)，快速、简单明了地使患者及其家属知晓静脉溶栓的利弊，较快作出决定。

本研究结果显示，2020 年进行rt-PA 静脉溶栓者较2019 年明显增多(P＜0.01)，DNT 和各时间节点时间较2019 年显著缩短(P＜0.01)。说明流程质控的确可优化急性缺血性卒中静脉溶栓的流程，有效地缩短急性缺血性卒中静脉溶栓的DNT 时间。同时，治疗后患者NIHSS 评分显著改善(P＜0.05)，rt-PA 静脉溶栓率增高(P＜0.01)，表明溶栓后患者神经系统损害减轻，提高了卒中的疗效。由此，医患对静脉溶栓的接受者增多，从中获益者增加[6-7]。