重症肺癌合并侵袭性肺曲霉菌病患者预后的影响因素分析

邓丽娟 王洪州

1.四川绵阳四〇四医院呼吸内科，四川绵阳 621000；2.四川省科学城医院呼吸与危重症医学科，四川绵阳 621000

曲霉会引起多种疾病，例如人类过敏性疾病、伤口表面感染和侵入性深层感染[1]。其中，肺部受累是最常见的，在特定情况下会影响到全身多个器官。人体抵抗曲霉菌感染的主要防御机制是杀灭并吞噬真菌孢子，并吞噬嗜中性粒细胞和肺泡巨噬细胞[2]。患有粒细胞缺乏症和长期使用细胞毒性药物激素、其他免疫抑制药物的患者，曲霉菌感染的风险增加[3]。在接受化学疗法和造血干细胞移植的癌症患者中，侵袭性肺曲霉病的发生率和死亡率很高，在实体器官移植患者中也很常见[4]。近年来的调查数据表明，尽管许多重症监护患者没有严重的免疫缺陷，但侵袭性曲霉病的发病率正在逐渐增加[5]。为此本研究对重症肺癌患者发生侵袭性肺曲霉病前后一氧化氮的变化进行观察分析，并分析该类患者的预后影响因素，旨在为该类患者的临床治疗和预后提供有力的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—12 月四川绵阳四〇四医院（以下简称“我院”）收治的60 例重症监护肺癌患者作为研究对象。依据2015 年国际肺癌研究学会制订的TNM 分期原则[6]对肺癌进行分期，所有研究对象中，男33 例，女27 例；年龄27～55 岁，平均（41.04±2.83）岁；病理分类：腺癌34 例，鳞癌22 例，其他4 例；体力状况（performance status，PS）[7]评分，0 分24 例，1 分36 例；临床分期，ⅢA 期8 例，ⅢB 期12 例，Ⅳ期40 例；远处转移：脑转移6 例，骨转移26 例。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：在通过组织活检以及相关细胞学检查后确诊为重症监护肺癌者；经过有关影像学检查后确定肺癌临床分期处于晚期（ⅢB～Ⅳ期）者；用药前患者的心肺肝肾功能检查基本正常，无用药禁忌者；预计生存时间为3 个月以上者。排除标准：病理诊断结果显示为其他恶性肿瘤者；合并其他系统或是器官的恶性肿瘤者；有其他系统严重疾病病史者。

1.2 方法

收集重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者的一般资料，包括患者的年龄、性别、吸烟史、器官衰竭等，研究重症肺癌患者合并侵袭性肺曲霉病患者预后的危险因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素分析和多元回归多因素分析重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者预后的危险因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者预后的危险因素单因素分析

根据患者在住院期间是否发生死亡，将60 例患者分成死亡组（34 例）和存活组（26 例）。在探究的各项因素中，年龄、是否具有器官衰竭、是否患有低蛋白血症、抗侵袭性肺曲霉病治疗时间以及诊断前是否接受抗侵袭性肺曲霉病治疗均能够影响重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者的预后 （P < 0.05）。见表1。

表1 重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者预后的危险因素单因素分析

2.2 重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者预后的危险因素多因素分析

高龄[OR=1.342，95%CI（1.104～3.844），P ＜0.05]、具有器官衰竭[OR=1.202，95%CI（1.088～3.122），P ＜0.05]，患有低蛋白血症[OR=1.570，95%CI（1.157～3.916），P ＜0.05]是重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者预后的独立危险因素。变量赋值见表2，结果见表3。

3 讨论

曲霉菌是严重免疫缺陷患者继发感染的主要病原体之一。然而，近年来，在免疫功能不清和明显下降的患者中也观察到了侵袭性肺曲霉病，特别是在严重病例中。相关的流行病学数据显示，在重症监护病房获得的院内肺炎患者占曲霉菌感染患者的17%[8]。在西班牙的一项多中心前瞻性研究中，从1756 例ICU 患者的36 个气道分泌物中分离出曲霉菌，其中20 例为侵袭性肺曲霉病，14 例为定植，6 例为感染[9]。由于大多数医疗机构无法常规进行尸检并且曲霉菌培养物的敏感性仅为30%左右[10]，因此推测重症肺癌监护患者中侵袭性肺曲霉病的发生率可能比当前的诊断高得多。此外，研究已经证实，侵袭性肺曲霉病是重症肺癌患者死亡的独立危险因素[11]。

表2 多元回归多因素分析模型变量赋值表

表3 重症肺癌患者侵袭性肺曲霉病患者预后的危险因素多因素分析

随着人口和生活方式的变化，肺癌的发病率逐年增加。外科手术、化学疗法和免疫疗法的迅速发展以及皮质类固醇的广泛使用已导致免疫功能受损的肺癌患者人数急剧增加，还导致患有肺真菌感染的肺癌人数增加[10]。肺是曲霉菌感染的主要部位，并且由肺曲霉病引起的死亡率很高。当前，世界上患有慢性曲霉病的患者数量高达300 万[12-13]。曲霉病合并肺癌的治疗很困难，可用的治疗方法有限，所以死亡率很高。寻找具有浸润性肺曲霉病的肺癌的危险因素对于改善预后非常重要。结果表明，肺癌合并浸润性肺曲霉病的死亡率为51.5%～60.2%[11]，与本研究结果相差无几。多因素分析结果示，高龄[OR=1.342，95%CI（1.104，3.844），P ＜0.05]、具有器官衰竭[OR=1.202，95%CI（1.088～3.122），P ＜0.05]，患有低蛋白血症[OR=1.570，95%CI（1.157～3.916），P ＜0.05]是重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者预后的独立危险因素。在临床上，诊断之前会开始进行＞3 d 的肺曲霉病的抗曲霉治疗，本研究结果显示肺曲霉病的抗曲霉治疗是一个独立的保护因素。研究表明[13]，Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者的肿瘤负担很高，经常伴有其他器官转移，许多并发症和更高的死亡率。低蛋白血症可能反映体内炎症因子的水平，也可能间接反映疾病的严重程度[14]。

综上所述，高龄、具有器官衰竭、患有低蛋白血症的重症肺癌合并侵袭性肺曲霉病患者的短期死亡率高，应重视早期、持续抗侵袭性肺曲霉病治疗的价值。