颈部坏死性筋膜炎的早期诊疗进展

王家晨 李春香 王建明

(山西医科大学第一医院耳鼻喉科 太原 030001)

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis NF)是一种少见的突发性、致死性软组织感染性疾病，具有很高的病死率。由Jones于1871年首次描述，Wilson于1952年正式命名[1]。在此之前，曾用多种名称描述这种感染，包括恶性溃疡、坏疽性红斑、坏死性蜂窝织炎、吞噬性溃疡，坏疽性溃疡、Fournier坏疽、医院坏疽和Melaney坏疽等。1924年，Melaney首次从这种疾病的患者中分离出一种溶血性链球菌。颈部NF(cervical NF, CNF)是以颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主的严重化脓性感染，起病急、发展快、病死率高，是耳鼻咽喉头颈外科的急危重症之一。因此早期诊断和积极多学科治疗对于控制相关并发症和降低死亡率至关重要。

1 病因学

NF最常见于腹壁、会阴和四肢，涉及颈面部的病例＜10%[2]。与其他感染一样，CNF发病涉及感染来源、病原菌和易感人群。牙源性感染是CNF的主要病因，其他包括扁桃体周围脓肿、腮腺炎、中耳炎、创伤或头颈部手术等。链球菌是引起NF的最主要病原菌，但通常为多微生物感染，需氧和厌氧菌同时存在。各种系统性疾病是NF的易感因素，包括糖尿病、酒精中毒、肝硬化、动脉硬化、艾滋病、皮质类固醇治疗、慢性肾衰竭、恶性肿瘤、静脉药物滥用和肥胖等[3-5]。据统计，NF的全球发病率为每年4/10万[6]。美国近10年的流行病学数据显示，死亡率为每年4.8/10万，黑人、西班牙裔和印第安人的发病率较高，而亚洲人的发病率较低。由于颈部血运丰富，CNF发生率较低，占NF的1%～10%[7]。

1.1 感染分型 据感染病原微生物的种类将NF分为4种类型[8]。Ⅰ型NF的特点是多微生物感染，主要发生于躯干、腹部、腹股沟和会阴区。Ⅱ型NF是单细菌感染，A组链球菌是最常见的病原体，其次是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MASA)，主要分布于头颈部和四肢[9]。Ⅲ型是单菌感染，多见于梭菌或革兰阴性菌感染，部分为产气荚膜梭菌、弧菌属引起[10]。Ⅳ型由真菌引起，多见于假丝酵母(念珠菌)感染的免疫力低下患者和酵母菌感染的免疫正常患者。Ⅰ型和Ⅱ型感染的发病率差别很大。有研究[11-12]表明，Ⅱ型感染占所有NF病例的55%～87%；而在其他研究[13]中，Ⅰ型感染更为普遍，约为Ⅱ型感染的2倍。Ⅰ型通常发生于老年人或有潜在疾病的人群中；Ⅱ型感染可发生于任何年龄组和无潜在疾病的人群[14]。

1.2 发病机制 NF主要发生在分泌2组酶的细菌感染后，第1组酶由透明质酸酶和胶原酶组成，导致筋膜附属结缔组织溶解，促进感染沿筋膜平面的传播；第2组酶为引起静脉血栓形成的蛋白A凝固酶。Muhammad等[5]研究发现部分病例中存在分泌这2组酶的单菌种(β溶血性链球菌)。NF感染主要累及筋膜和皮下脂肪。在疾病早期，筋膜和脂肪的坏死和液化可能由胶原酶和由A群链球菌产生的透明质酸酶介导，脂肪液化分解引起组织水肿，并将皮肤从产生水肿液的皮下组织剥脱；随着感染扩散，皮肤的穿支静脉会形成血栓，静脉回流受阻，皮肤水肿、淤青加剧；由于炎症反应，多形核细胞迁移到皮下组织，致感染区边缘皮肤发红和肿胀呈红斑状，此过程同现于蜂窝织炎。若感染沿颈部筋膜面扩散可广泛侵害面部和胸部皮肤，随着脂肪和筋膜的进一步坏死和液化、动脉血栓形成、皮肤缺血性坏死，皮肤从苍白、青色变为黑色，此时皮肤起泡、失去感觉，恶臭分泌物经皮肤溢出。此过程若无干预治疗，皮肤将会脱落，肌肉层暴露[2]。当CNF感染颈深筋膜时，细菌入血引起脓毒性休克，并导致多脏器功能衰竭甚至死亡。

2 临床表现及鉴别

CNF的早期表现有红斑、局部皮温升高、皮肤硬化和水肿，以及其他与颈部受侵相关的症状，如言语含糊、吞咽痛、吞咽困难、厌食、呼吸急促、颈部肿胀和肌肉疼痛。这与蜂窝织炎、丹毒、咽峡炎、颈深部感染等疾病表现相似，并无特异性。而病变部位的捻发音(提示皮肤和皮下组织存在气泡)、皮肤变色、感觉缺失、坏死、脱落以及出血性的水泡和大疱、与病理征不符的剧痛、毒性特征如心动过速和呼吸急促等临床特征具有诊断价值[15]。术中探查发现筋膜、皮下组织广泛坏死是CNF最确切的诊断依据。

2.1 颈部蜂窝织炎 颈部蜂窝织炎是指颈部疏松结缔组织急性感染，是一种临床诊断。多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌或其他链球菌感染引起，具有以下特点。①一般皮下蜂窝织炎的致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，常继发于颈部皮肤损伤后的化脓性感染，继之出现局部红、肿、痛及邻近淋巴结肿痛；②产气性皮下蜂窝织炎的致病菌多为厌氧菌，常见于颈部皮肤损伤且污染较重的情况，感染局限于颈部皮下结缔组织，不侵犯肌层；③颈部急性蜂窝织炎起源于头、面或口腔，病情进展迅速，引起呼吸困难，同时全身反应重。上述后2种类型的蜂窝织炎临床上不易与CNF鉴别，应紧急行颈部切开减压、清除坏死组织、充分引流脓液，术后冲洗引流伤口。治疗首选青霉素类抗生素，合并厌氧菌感染时加用替硝唑或甲硝唑。

2.2 咽峡炎 急性咽峡炎的临床表现为早期下颌下区红、肿、痛，患者伸舌受限且流涎；继而炎症很快扩散到舌根、咽喉和颈上部软组织，出现舌根水肿、压迫会厌或出现呼吸困难。治疗需及早选用广谱大剂量抗生素控制感染，同时做广泛切开引流，以减轻组织张力，缓解水肿，引流脓液，排出毒素；必要时同期气管切开。

2.3 丹毒 丹毒是一种主要由A群β溶血性链球菌引起，以皮肤局部红、肿、热、痛、硬结、非凹陷性水肿为主要表现累及真皮层淋巴管及周围软组织的急性炎症。多见于下肢，颈部罕见。治疗多以中西医结合为主。

3 诊断依据

NF的临床诊断依据为临床表现和影像学检查，组织学诊断为筋膜及皮下组织坏死。鉴于NF进展迅速及延误治疗的致命后果，及时诊断对于降低该病患病率和死亡率至关重要。

3.1 NF的实验室危险指标评分 NF实验室危险指标(laboratory risk indicator for NF，LRINEC)评分是基于常规实验室检验结果分析的评分，Wong等[16]提出用于非复杂软组织感染的鉴别与NF的早期诊断。LRINEC评分是基于6个实验室测试结果(C反应蛋白、白细胞总数、血红蛋白、钠、肌酐和葡萄糖)的13分评分系统(表1-2)。当LRINEC评分≥6，NF的诊断有较好的相关性，LRINEC评分≥7.1则有统计学意义。评分越高，序贯器官衰竭评分(SOFA)越高，ICU及住院时间越长，死亡率越高。有3级证据表明,LRINEC评分是一种有用、可靠、无创、容易计算的评分系统，可作为NF早期诊断的辅助手段[17]。虽然较高的LRINEC评分有助于NF的诊断，但低评分并不排除诊断NF的可能[18]。Wiggenhauser等[19]认为，当典型的脓毒性病灶(如咽旁脓肿)被排除时，LRINEC评分有助于鉴别颈部蜂窝织炎和CNF。Abdullah等[20]的研究评估了LRINEC评分作为预测工具，对NF住院患者结果及预后的预测作用，结论是除了诊断作用外，还可以识别高风险NF患者，并预测其严重的预后结果。

表1 LRINEC评分

表2 LRINEC风险分级

3.2 超声、X线检查 即时超声(point-of-care ultrasound，POC US)作为一种即刻诊断工具，可以帮助临床医师进行早期诊断。Yen等[21]评估了POC US对可疑NF患者的诊断价值，敏感度为88.2%，特异度为93.3%。相反，Malghem等[22]认为皮下浸润阻碍了超声的传播，因此不推荐US用于成人NF诊断。X线检查的特异度差、敏感度低，只有在组织中产生气体时才有诊断意义，多用于四肢NF的诊断[5]。

3.3 CT检查 CT扫描是对CNF诊断有价值的影像学工具，不但能检测气体形成，显示感染的范围和复杂颈部间隙，而且可判断感染沿血管鞘播散的范围，可快速、明确地显示感染的部位及程度，为诊断和制订手术方案提供依据。CT表现为颈浅、深层筋膜弥漫性强化和(或)增厚，颈阔筋膜、带状肌增强和增厚以及多个颈部间隙积液。其他特征还包括：气体聚集、纵隔炎和胸膜及心包积液。有文献[23]报道，NF患者的增强CT扫描显示筋膜强化是NF的特异性表现。

3.4 磁共振成像检查 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)成为当前诊断NF最有效的影像学方法。在脂肪抑制的T2加权像上有深筋膜增厚超过3 mm并伴有多个肌筋膜室受累，是早期诊断NF的重要MRI表现[24]。深筋膜增厚是由于沿坏死筋膜形成积液和充血所致，肌肉在T2图像上信号增强，注射造影剂后增强程度较小，主要在外周浅表分布。这种异常分布与脓性肌炎形成鲜明对比，后者肌坏死重于筋膜坏死。MRI可明确区分NF和非NF，避免不必要的手术治疗。

4 临床管理及治疗

CNF成功治疗需要一个多学科的团队支持，早期诊断、积极复苏、广谱抗菌治疗、迅速和彻底的手术清创、反复评估、支持性危重护理(包括营养支持)以及重建或康复治疗。

4.1 抗生素的选择 NF的经验性抗菌药物使用尚无统一标准，但如果怀疑NF，则应选择覆盖革兰阳性、阴性菌和MRSA的广谱抗生素组合[25]。如果病原菌是链球菌或梭菌，克林霉素因其可特异性抑制这些细菌的毒性蛋白和酶的合成应纳入治疗方案。目前，坏死性软组织感染的抗生素治疗，推荐氨苄西林±舒巴坦与克林霉素或甲硝唑联合使用[10,26]。CNF治疗的关键是早期手术探查，积极清除坏死组织和经验性广谱抗生素，然后根据药物敏感试验结果选择敏感抗生素。

4.2 手术治疗 CNF一旦确诊，患者必须尽快手术治疗。早期积极的外科清创是决定患者预后的最重要治疗方式[2]，不仅能有效阻止CNF的蔓延，并且可以防止炎症介质释放而引起全身并发症[27]。手术以顺皮纹较宽的切口为宜，便于暴露所有颈部间隙。术中可见浅灰色不完整坏死筋膜，无明显出血，伴有洗碗水样恶臭味脓液，肌肉可受累[26]。Bahu等[28]主张反复进行伤口探查和清创，以取得更好的治疗效果。临床实践中患者常需要多次手术清创以期彻底清除脓液及坏死组织，必要时进行术中冷冻切片活检来确定病变边界，保证清创范围。术后伤口应尽量敞开，术腔以纱条填塞引流。术后每日伤口换药，清理渗出物及坏死组织，促进肉芽组织从术腔周围生长，使术腔逐步愈合[29]。

4.3 气道管理 CNF的主要病理变化为颈部筋膜及皮下组织广泛坏死，脓液、气体在筋膜间隙聚集，周围组织充血、水肿致呼吸和吞咽困难，进而导致严重并发症。陈秀梅等[30]认为，1度和2度呼吸困难,通过应用糖皮质激素及尽早切开引流,一般可避免气管切开术；对于呼吸困难明显，如3度呼吸困难的患者,在密切观察、应用激素无效的情况下,可立即给予气管切开术。

4.4 基础疾病的治疗 CNF多发生于免疫功能低下者, 如糖尿病、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及酗酒者。糖尿病为公认的高危因素。糖尿病患者物质代谢紊乱，机体免疫力减退，同时脂肪代谢产物在体内蓄积，高血糖有利于细菌等致病微生物生长，从而导致机体感染、脓肿形成等。因此糖尿病患者应首先控制血糖，以调整机体的代谢状态。根据空腹及3餐后2 h血糖值监测，调整胰岛素用量，将血糖控制在空腹＜8.0 mmol/L，餐后＜8.5 mmol/L。禁食患者常规监测血糖，及时调制胰岛素用法及用量，避免血糖偏高及低血糖发生[31]。

4.5 营养支持及脏器功能监测 对于无法进食、食欲减退及营养不良的患者，需加强全身营养支持，给予鼻饲高蛋白、高维生素和低脂肪饮食，必要时给予肠外营养支持；病情危重患者需要心电、呼吸、血氧监测，定期复查血细胞、电解质、生化系列等，监测药物及疾病本身对重要脏器功能的损伤及影响，保持水、电解质平衡，纠正酸中毒、低血容量和低钙等[32]。此外，小剂量多次输血、血浆和白蛋白有利于伤口愈合。

5 辅助治疗

5.1 真空辅助闭合 真空辅助闭合是治疗复杂伤口的常见伤口护理系统，通过优化血流、增加局部氧合、促进血管生成、促进创面愈合、减少局部组织水肿、加速清除伤口床上的分泌物，从而减少细菌污染；同时对伤口形成密闭的环境，防止二次污染[33]。

5.2 高压氧治疗 高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy HBO)作为辅助治疗手段，利于高浓度氧诱导氧自由基生成，促进中性粒细胞介导的细菌吞噬作用，还可促进血管、胶原形成和毛细血管出芽进入伤口，使感染区域血管化，进而更有利于抗生素的渗透与免疫应答[34]。此外，高压氧环境抑制兼性和专性厌氧菌生长，并减少外毒素卵磷脂酶释放[35]。已证实HBO可降低NF的死亡率、住院时间和手术清创次数[27]。

5.3 静脉注射免疫球蛋白 有报道[36]称连续性肾脏替代和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)等强化治疗有助于CNF患者的康复。其可能的作用机制包括抑制分泌外毒素的超抗原活性，逆转T细胞的过度增殖，下调肿瘤坏死因子，并证实在重度A群链球菌感染患者中可降低死亡率[35]。但由于缺乏循证医学支持，美国疾病协会(IDSA)不推荐IVIG治疗坏死性A群链球菌感染[37]。此外，Kadri等[38]的研究显示，IVIG对NF的死亡率和住院时间没有影响。

6 并发症

CNF的并发症源于感染的扩散及全身感染：包括下行性纵隔炎(descending necrotizing mediastinitis，DNM)、心包积液、心包炎、肺炎、胸膜炎等。局部感染、水肿导致气道梗阻，组织和皮肤坏死，引起脓毒性休克、血栓性静脉炎、弥散性血管内凝血和器官衰竭(MOF)等。其他血管并发症包括颈内静脉血栓形成、颈动脉鞘坏死、颈外静脉血栓形成、颈动脉瘤和破裂等。DNM是最常见的并发症之一，死亡率为30%～50%[39]。胸部CT扫描为DNM的首选诊断方法。一旦确诊需立即联合胸外科医师行引流术，以期降低死亡率。

7 展望

基于NF的患病率逐年上升以及早期诊断和治疗挑战，新的治疗方法、药物正被探索和开发。AB103是T淋巴细胞受体CD28的模拟肽。在美国6个学术医疗中心的前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究中，证实AB103是一种安全、有前途的坏死性软组织感染(necrotizing soft-tissue infections NSTI)后炎症调节剂[40]。这种药物目前正在进行三期临床试验。

总之，CNF是一种罕见的致命疾病，保持高度重视至关重要。早期诊断和复苏，及时积极的外科清创是成功治疗CNF的关键。