股骨粗隆间骨折围术期隐性失血的影响因素分析

崔海东 吕书军 陈楷 吕畅 王友华

随着我国步入老龄化社会、人口平均预期寿命的延长以及参加户外活动的机会增多，股骨粗隆间骨折发生率也越来越高，其已经发展为老年人较为常见的髋部骨折[1]。近年来，对股骨粗隆间骨折患者多采用手术治疗[2]。以往临床上对于术中的显性失血量异常重视，而忽略了术后隐性失血的存在[3]。目前，关于股骨粗隆间骨折围术期隐性失血影响因素的报道逐渐增多，但是这些报道大多研究指标不全面，特别是关于骨密度对隐性失血影响素的研究鲜有报道。因此，本研究回顾性分析 2016 年1 月至 2019 年 10 月，南通大学附属海安医院收治的符合纳入标准的 118 例股骨粗隆间骨折患者临床资料，探讨股骨粗隆间骨折围术期隐性失血的影响因素，以为临床治疗提供参考，现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 新鲜股骨粗隆间骨折 ( 病史2 周以内 )，无合并多发骨折或病理性骨折；( 2 ) 既往无血液病史，而且术前化验凝血功能正常；( 3 ) 行手术治疗患者；( 4 ) 术前及术后第 2、3 天行血常规检查。

2. 排除标准：( 1 ) 陈旧性股骨粗隆间骨折；( 2 ) 合并严重基础疾病，如严重的心肺功能衰竭、严重肾功能不全、严重脑梗死、心肌梗死等；( 3 )术后出现严重并发症，如肺部感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。

二、一般资料

本组共纳入 118 例，其中男 57 例，女 61 例；其中 < 60 岁者 31 例，≥ 60 岁者 87 例；稳定型骨折者 58 例，不稳定型骨折者 60 例；全麻者 47 例，椎管内麻醉者 71 例；使用抗凝药物者 64 例；合并高血压病患者 57 例，合并糖尿病患者 60 例，入选病例按照 WHO 推荐骨质疏松诊断的标准分成三组：骨密度正常组 ( T 值 > -1.0 )、骨密度减少组( -1.0 ≥ T 值 > -2.5 )、骨质疏松组 ( T 值 ≤ -2.5 )。

三、检测指标

隐性失血量 = 总失血量 - 显性失血量 + 输血量。患者血容量 ( patient blood volume，PBV ) = k1×身高 ( m )3+ k2×体重 ( kg ) + k3。男性 k1、k2、k3分别为 0.3669、0.0322、0.6041；女性 k1、k2、k3 分别为 0.3561、0.0331、0.1833[4]。总红细胞丢失量 =术前 PBV×( 术前 HCT - 术后 HCT ) [ HCT 为血细胞比容 ( hematocrit ) ]。理论总失血量 = 总红细胞丢失量 / 术前 HCT。围术期实际失血量 = 隐性失血量 +显性失血量。

四、统计学处理

采用 SPSS 13.0 统计学软件分析。对患者性别、年龄、体质量指数 ( body mass index，BMI )、骨密度、基础疾病 ( 高血压、糖尿病 )、骨折类型、麻醉方式，抗凝药物的服用情况等变量进行统计分析；以隐性失血量为因变量，各影响因素为自变量，进行多元线性回归分析危险因素。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、不同因素下隐性失血量的对比

围术期股骨粗隆间不稳定型骨折患者的隐性失血量显著高于稳定型骨折患者 (P= 0.003 )；采用全麻的患者隐性失血量显著高于采用椎管内麻醉的患者 (P= 0.000 )，使用抗凝药物的患者隐性失血量显著高于未使用者 (P= 0.010 )，≥ 60 岁患者隐性失血量显著高于 < 60 岁患者 (P= 0.030 )，骨质疏松患者隐性失血量显著高于骨密度正常及减少患者 (P=0.000 ) ( 表 1 )。

二、影响隐性失血量的多因素分析

以隐性失血量为因变量，各影响因素为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，骨折类型、麻醉方式、抗凝药物的使用、年龄以及骨密度是影响股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血量的危险因素 (P< 0.05 ) ( 表 2 )。

表 1 隐性失血量的单因素分析 ()Tab.1 Univariable analysis of hidden blood loss

表 1 隐性失血量的单因素分析 ()Tab.1 Univariable analysis of hidden blood loss

变量 n 隐性失血量 t / F 值 P 值性别 0.648 0.518男57 529.28±193.17女61 506.48±190.79年龄 ( 岁 ) 2.190 0.030≥ 60 87 531.49±188.37< 60 31 413.98±188.98受伤至手术时间 ( h ) -0.487 0.627< 3 78 511.37±188.37≥ 3 40 529.58±200.87骨折类型-3.059 0.003稳定 58 437.97±164.04不稳定 60 536.84±163.26麻醉方式-3.838 0.000全麻 47 596.20±177.26椎管内麻醉 71 465.48±183.64高血压病0.769 0.443有60 530.90±194.70无58 503.74±188.75糖尿病0.536 0.593有57 527.35±202.12无61 508.39±182.16骨密度10.895 0.000正常 23 391.43±145.44减少 46 497.42±181.97疏松 49 595.63±185.44抗凝药物使用 -2.635 0.010有64 559.17±190.16无54 468.22±182.68 BMI-0.777 0.439≥ 28 46 500.39±178.38< 28 72 528.51±199.83

表 2 影响隐性失血量的多因素分析Tab.2 Multivariable analysis of hidden blood loss

讨 论

股骨粗隆间骨折在老年人群中发生率较高，且大多数是粉碎性骨折，手术治疗是临床首选方法，不但能够有效治疗，且能够显著降低患者因为长期卧床所引起的并发症。手术治疗主要有髓外固定和髓内固定两种方式，相比较髓内固定优点更多。主要体现在以下几个方面：( 1 ) 力臂较短、扭矩小且生物力学稳定；( 2 ) 能够进行微创操作，手术切口小且术中出血量较少；( 3 ) 骨折断端不需要暴露，对骨膜和其周围软组织的损害较小，能够使骨折更好地愈合。因此，在股骨粗隆间骨折手术治疗中髓内固定已逐渐成为首选方式。

在股骨粗隆间骨折手术治疗中髓内固定是首选方式。围术期失血会导致很多并发症以及预后不良；此外，还会增加患者的感染以及深静脉血栓发生率；患者的病死率也会升高。因此，在股骨粗隆间骨折的治疗中，首先要找出导致围术期失血的原因，然后再探究其它因素。隐性失血在股骨粗隆间骨折患者围术期失血总量中占比较高，如果不重视其存在往往会导致患者贫血或低血容量的发生，这会影响患者术后的恢复，甚至会引起严重后果。目前，关于隐性失血发生的机制还未研究清楚，现有的研究对于隐性失血发生的原因认为主要有以下几个方面[5]：( 1 ) 当血液进入组织内或关节腔后，它不再参与体液循环；( 2 ) 红细胞损伤性溶血，手术过程中的一些应激如创伤、麻醉等会导致血液内环境发生变化、红细胞过氧化损害、自体血回输过程中红细胞损坏等因素都可能引起溶血，从而使得隐性失血更严重；( 3 ) 创伤、手术等导致的消化道应激性溃疡也会引起隐性失血的发生。

本研究通过分析影响股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血的相关因素，发现不稳定型骨折、高龄、骨质疏松以及全麻是增加隐性失血的独立危险因素。骨折致伤形式和受伤机制确定了其粉碎程度和周围软组织的受损程度，也就是说决定了患者骨折的类型。不同程度的损伤导致患者在失血量上也会存在一些差异，这就说明隐性失血量与骨折类型之间存在一定的关联。有学者发现囊内、囊外骨折患者之间平均血红蛋白下降量有显著差异。Kumar等[6]也观察到不同骨折类型患者隐性失血量有显著差异。国内有研究者对纳入研究的股骨粗隆间骨折患者进行 Evans 分型，发现 Evans Ⅰ、Ⅱ 型患者隐性失血量显著低于 Evans Ⅲ、Ⅳ 型患者。本研究结果显示不稳定骨折患者隐性失血量显著高于稳定型骨折患者。以上研究均表明骨折类型与隐性失血量有着一定的关联，在治疗中医务人员应注意复查患者的血常规，必要时及时输血。

麻醉方式的选择、抗凝药物的使用以及年龄也是影响股骨粗隆间骨折患者围术期的隐性失血量的关键因素。有报道，全身麻醉患者的隐性失血量要显著高于硬膜外麻醉患者，这也许跟全身麻醉患者抗纤溶能力要低于硬膜外麻醉患者有关[7]。在对下肢手术患者治疗中，为了预防静脉血栓的形成，会使用一定量的抗凝药物，因此也会使得隐性失血量增加。有学者在全髋关节置换的患者中发现，年龄 > 70 岁的患者隐性失血量显著高于 < 70 岁的患者[8]。在本研究中，≥ 60 岁的患者隐性失血量显著高于 < 60 岁的患者。这可能是因为年龄大的患者心血管系统功能显著下降，血管壁发生玻璃样变性以及肌肉发生萎缩，这些因素都能引起患者失血后机体调控能力下降，使得组织间隙体液未能迅速进入到血管对循环血量进行补充，从而加重了隐性失血发生。性别对隐性失血量的影响，目前尚存在争议。国外有研究报道男性与女性股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血量之间无显著差异[9]。但国内有研究者认为不同性别的患者隐性失血量有显著差异[10]。本研究结果显示性别不是影响隐性失血量的危险因素，与国外报道一致。

目前，关于骨密度对股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血影响的研究鲜有报道。在本研究中，不同骨密度组之间隐性失血量存在显著差异。这可能是因为骨密度较低患者骨小梁变得细薄，有些甚至发生断裂，使得骨髓间隙增大，骨皮质出现微孔以及松质化，骨膜孔、皮质孔以及骨内膜孔均增大。由于以上变化的产生，当有了骨折后血管受到损害，进入到髓腔内的血液更容易流入周围组织，导致骨周围局部血肿，增加了围术期隐性失血量。此外，骨质疏松患者一般年龄较大，机体自我调节能力减弱、血管弹性变差，这也增加了隐性失血的概率。骨质疏松是否会导致机体造血功能发生变化，为了探讨这个问题，国外有研究人员制作了小鼠骨质疏松模型进行了研究，显示随着机体骨密度的降低，造血功能也逐渐下降，表明骨质疏松能够引起机体的造血功能减弱[11]。由此推测骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者的造血功能也较弱，术后机体代偿能力也相对变差，从而使得患者在术后的血红蛋白和 HCT 等值较低，使得围术期所测到的隐性失血量增加。为此，应在术前依据影像学检查及患者病史，评估患者骨质密度，一旦诊断为骨质疏松，应启动抗骨质疏松治疗。加强骨质疏松患者围术期隐性失血量的监测及管理，对骨质疏松症做出合理的干预，加快患者的术后康复。

综上所述，在临床股骨粗隆间骨折手术中要重视隐性失血量这个指标，手术前需积极评估影响隐性失血的危险因素，以便采取合适的预防和治疗方案，同时在围术期还要对患者的血常规进行动态监测。但是本研究也有不足之处：时间跨度较大，一些影响因素的标准存在差异；其它一些可能因素如ASA 分级、患者其它合并症等未纳入研究；病例来自于多名医生，存在主观判断的差异。