Maisonneuve 骨折中下胫腓联合损伤的诊疗进展

谢亚东 李强强 梁文强 杨国清 张怀斌 王勇平

Maisonneuve 骨折 ( Maisonneuve fracture，MEF ) 是外旋力作用于旋前位的足，依次导致内踝骨折或三角韧带损伤、下胫腓联合损伤、胫腓骨骨间膜损伤、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一类特殊骨折[1]。研究表明，除 MEF 的下胫腓联合损伤外，其余踝关节骨折下胫腓联合损伤通过保守治疗可以获得与手术治疗相当的结果，不建议手术治疗[2]。然而，MEF 下胫腓联合损伤通过保守治疗，往往会导致慢性踝关节不稳定，增加一系列并发症的发生率，如僵硬、疼痛伴活动障碍、异位骨化等，最终导致踝关节创伤性关节炎[3]。针对 MEF 下胫腓联合损伤治疗有以下建议：( 1 ) 正确认识其解剖结构特点；( 2 ) 理解损伤机制；( 3 ) 全面的病史采集、体格检查及影像学检查；( 4 ) 术中下胫腓的精准复位及选择合适的固定材料；( 5 ) 有序的康复治疗。

一、解剖学

下胫腓联合的稳定性由胫腓骨远端关节和周围的韧带共同完成，胫腓骨远端关节由腓骨远端的凸面与胫骨远端的凹面组成，此关节的正确匹配是下胫腓稳定的首要条件[4]。周围的韧带主要包括下胫腓前韧带 ( anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL )、下胫腓后韧带 ( posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL )、骨间韧带 ( interosseous ligament，IOL )，其中每条韧带对踝关节稳定性的贡献率不同，AITFL 占 35%，PITFL 占 42%、IOL 占 22%，而每条韧带有不同的骨附着方向和角度，三条韧带中的任意两条损伤都会导致下胫腓联合严重的不稳定[5-6]。

二、损伤机制

MEF 目前的损伤机制由 Lauge-Hansen 提出，定义为外旋力作用于旋前位的足，依次导致内踝骨折或三角韧带损伤、下胫腓联合损伤、胫腓骨骨间膜损伤、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一类特殊骨折，可以用于推测非标准负重 X 线片上不明显的损伤，同时指导治疗，但它并不能准确地描述和分类所有的骨折类型，且随着特例的出现，提示需要在此基础上思考更加适合 MEF 的损伤机制[1,7]。如最近所报道的几个病例，有高能量损伤导致胫骨平台骨折同时合并同侧踝关节下胫腓联合分离，思考其损伤机制，既可能是由于膝关节的轴向、外翻负荷和踝关节的外旋力共同作用的结果；又可能是由纯轴向负荷所造成的从上而下的力学传导，致使胫骨平台断裂，并直接沿骨内膜向下延伸，导致骨内膜和韧带的损伤[8]。也有因单腿站立，换鞋时支撑腿发生 MEF，考虑其机制为胫骨内旋所导致[9]。还有高位腓骨无骨折，代之以胫腓骨近端关节的脱位，这种变异性 MEF[10]。其三者均有下胫腓联合、骨间膜及腓骨高位的损伤，而 MEF 不同于其它踝关节骨折类型正是在于下胫腓联合的损伤可以沿着胫腓骨骨间膜向上传导至腓骨近端，并使骨间膜及腓骨近端损伤。

三、病史采集、体格检查及影像学检查

MEF 中下胫腓联合损伤可发生于运动损伤、车祸伤甚至是轻微的扭伤，伤后出现踝关节局部的压痛、背屈痛、腓骨上端的压痛，挤压试验及外旋试验外旋阳性[8-11]。影像学检查包括负重位的踝关节正侧位及踝穴位 X 线片，必要时可在踝关节周围注射局部麻醉剂以减缓疼痛，并允许在承受生理重量下拍摄 X 线片[12]。然而，有时由于投射角度使得足处于内旋位或下胫腓联合在非负重位没有分离，这时仅使用 X 线片不能正确评估下胫腓联合分离[13]。CT可以通过不同层面、不同方位评估踝关节骨骼和韧带的损伤，是评估 MEF 不可缺少的检查，可作为常规使用[14]。MRI 较 CT 可以更好地发现软组织损伤，用于一些特殊病例的检查，但不作为常规检查[15]。关节镜可以直观了解踝关节损伤的情况并以微创的方式修复踝关节的部分损伤，但是由于操作空间有限及技术要求高，需要谨慎对待，同时也应避免一些并发症的出现，如术后出现小腿的骨筋膜室综合征[7,16]。

四、手术治疗

重建胫骨 - 腓骨间隙、腓骨长度及腓骨在胫骨切迹中的位置并稳定固定是下胫腓联合获得良好预后的关键[3]。正确理解骨和韧带损伤对踝关节稳定性的影响，并加以修复可以最大限度地修复踝关节损伤，加速患者的康复[7]。尽管目前对于下胫腓联合损伤的处理已经有了很大的进步，但仍然存在一些问题：( 1 ) 复位后无法保证腓骨在胫骨切迹中的解剖位置；( 2 ) 术中 X 线片可以间接反应下胫腓联合的复位情况，但准确率不高[17]；( 3 ) 目前术中三维CT 尚未开展使用。

1. 精准复位：因操作难度大、复位不准确及透视设备的问题，下胫腓联合损伤的精准复位一直是 MEF 治疗中的难点。目前使用最广泛的是在前侧入路下直视复位，将复位钳放置在胫骨及腓骨的中性解剖轴上来避免应力性倾斜，然后压迫胫骨和腓骨来复位下胫腓联合[18]。但即使在直视下复位，下胫腓联合的复位不良率仍然高达7.4%[19]。就这一问题，最近郑建平等[20]提出前后侧联合入路直视下复位下胫腓联合，通过队列研究发现可明显降低下胫腓联合复位不良率，有效提高踝关节的 AOFAS 功能评分；而黄雷等[21]通过直视下联合 Hintermann 撑开器旋转推移改良了下胫腓联合的复位方式，也获得良好的临床疗效，具体是将血管钳插入下胫腓联合，撑开下胫腓联合间隙，于下胫腓联合前韧带附丽处上方，胫骨和腓骨端各置入 1 枚 2.0 mm 克氏针，腓骨进针点平面略高于胫骨，同时调整 Hintermann 撑开器在水平面的角度来矫正腓骨的外旋畸形，并使下胫腓联合紧密贴附，直视下确定了腓骨无旋转畸形和前后偏移。而复位后大多数医院采用C 型臂机透视，通过在内旋 15° 踝关节踝穴位片上观察外踝皮质轮廓及皮质影来确定复位的程度，在外踝外侧 2 / 3处出现外踝窝皮质影，表示复位良好；外踝轮廓呈尖刀片状，外踝窝皮质影消失，下胫腓联合间隙变窄，沈通氏线不连续，表示复位不良，腓骨外旋；外踝轮廓呈勺子状，外踝窝皮质影消失，下胫腓联合间隙变宽，同样表示复位不良，腓骨内旋[22]。最近有学者提出一种新型评估下胫腓联合损伤的方法，在标准的踝关节侧位 X 线片上，若胫骨远端内侧前缘至内踝连线为一近似 S 形的曲线，胫骨远端外侧前缘至外踝前缘接近为一条直线，则表示复位良好[23]。但一直以来许多学者质疑 X 线片的准确性，大量研究发现即使在 X 线片上复位明确，但从 CT 上观察下胫腓联合仍然复位不良，最常见的是腓骨远端前移位和内旋，故 CT 不仅用于术前、术后的评价，更应该用于术中辅助精准复位[15,24]。

2. 固定：复位后使用 2 枚皮质骨螺钉固定下胫腓联合是目前最常用的术式，但皮质骨螺钉固定时的位置、直径、3 层皮质还是 4 层皮质以及固定时踝关节所处的位置等仍在讨论[25]。皮质骨螺钉属于位置螺钉，多在踝穴上方2.1～4.0 cm，从后外向前内与水平方向向前成角 25°～30°置入螺钉，不产生加压作用[26]。螺钉的直径有 3.5 mm 和4.5 mm，4.5 mm 的螺钉抗剪切力更佳，相对固定更加牢靠，但两者在生物学固定上并无显著差异[27]；穿过的皮质数可以是 3 层皮质也可以是 4 层皮质，4 层皮质虽可提供更好的稳定性，但易造成下胫腓间隙狭小及断钉等现象，目前临床多 3 层皮质固定下胫腓联合[27]；对于固定下胫腓联合时，多数人认为踝关节应处于背伸位，从而避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限[28]。皮质骨螺钉固定坚强有利于踝关节的稳定，同时也提供了良好的环境便于韧带充分愈合，但与此同时也带来了二次手术及固定太紧导致下胫腓联合的微动丧失，由此 TightRope 和可吸收螺钉逐渐登上了舞台，其中 TightRope 应用于临床较多，其虽然在复位的精确性、固定的稳定性、并发症的发生率及踝关节的功能恢复与皮质骨螺钉无明显差异，但在手术操作上简单、创伤小、允许微动、无螺钉固定后断钉风险、不需要二次手术，这些优点皮质骨螺钉难以比肩[29-30]。尽管如此，TightRope 用于临床仍有不足之处：( 1 ) 虽然可以通过张紧达到一定的刚性，但在材料上无法与不锈钢或钛合金相媲美，无法抵抗弯曲和扭转力；( 2 ) 固定时需要通过一个更大直径钻孔隧道，这就可能导致固定材料的位移；( 3 ) 虽然有一定的刚性，但仍然在施加切向力的情况下可以产生一定的角变形[31]。在一些特殊类型的下胫腓联合损伤，弹性固定不能使用，如高能量损伤导致胫骨平台骨折合并同侧踝关节下胫腓分离[8]。为解决这一问题，最近有人提出TightRope 联合单根皮质骨螺钉固定下胫腓联合的想法并加以实施，结果既保留了下胫腓联合生理微动，也弥补了弹性固定抗剪能力差、抗旋转能力差、易造成下胫腓复位后再次分离等缺点[31]；也有学者最近使用 TightRope 联合腓骨髓内针固定腓骨骨折获得良好的预后，但两者临床应用数目较少，具体效果还有待研究[32]。可吸收螺钉以其生物相容性好、弹性模量与自体骨相当及不需要二次手术等优点成为目前热门的主题，温晓东等[29]在研究比较可吸收螺钉与金属螺钉治疗踝关节 MEF 的临床与影像学疗效中发现，可吸收螺钉可以很好地满足踝关节下胫腓联合生物力学需求，取得与金属螺钉相当的影像学及功能结果，可获得良好的预后，但目前临床应用数目有限，缺乏大数据的证实。总之，越来越多新的手术方式及内植物脱颖而出，但必须结合考虑患者的特殊性及自身条件的限制，谨慎用于临床。

五、康复治疗

踝关节活动范围、力量以及运动训练促进下胫腓联合韧带的自然愈合过程，从而加速恢复到受伤前的功能水平。需要做以下几点：( 1 ) 术后 1～4 周，重点是控制疼痛，恢复踝关节的活动范围，促进韧带的力量，减少肌肉萎缩以及关节挛缩；( 2 ) 在活动范围恢复到伤前 95%～100% 时，开始功能锻炼，主要集中于足部和踝关节功的能强化 ( 术后 4～8 周 )；( 3 ) 根据不同患者的需求逐步恢复损伤前的功能活动 ( 术后 8 周至完全恢复 )[12]。在整个康复治疗中，需要帮助患者建立信心，可以通过各种活动、一些运动特定的功能进展、持续功能评估和积极鼓励，使患者在康复治疗过程中转被动为主动，缩短康复时间。

六、小结

随着医学的进步及患者对功能需求的增加，如何更好地诊疗 MEF 中下胫腓联合的损伤具有挑战性。下胫腓联合作为踝关节的一部分，对踝关节稳定性具有重要意义，同时踝关节的稳定对下胫腓联合损伤的恢复具有积极作用，因此，对 MEF 中下胫腓联合损伤的合理诊疗不仅能够促进患者恢复，同时也能减少后遗症。首先，需要简单了解下胫腓联合解剖及常用的损伤机制；其次，通过完整的病史采集、体格检查及影像学检查明确诊断下胫腓联合的损伤并评估损伤程度；最后，依据术者习惯及病例的特殊性直视下精准复位后选择合适的内固定，而快速功能恢复有赖于合理的康复治疗。