锁定型后足融合髓内钉胫距跟融合术治疗距骨周围病变的疗效分析

王路军 徐伟 王自鸿 彭明学 张建中

胫距跟关节融合术 ( tibiotalocalcanealarthrodesis，TTCA ) 是矫正踝关节和距跟关节严重畸形、消除关节疼痛的重要方法。TTCA 是对踝关节和距跟关节同时进行融合的手术方式[1-2]。TTCA 的内固定方式有螺钉、外固定支架、髓内钉、钢板等。其中交锁髓内钉具有较高的基本稳定性，可减少软组织损伤，并且比传统的钢板或螺钉构造能更早让患者恢复活动[1]。本研究对我院接受锁定型后足融合髓内钉行 TTCA 治疗的患者进行回顾性研究，分析并发症发生情况和临床治疗效果，为以后的临床治疗提供参考意见。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2013 年 1 月至 2020 年 1 月，在我院行 TTCA 治疗者；( 2 ) 接受交锁髓内钉内固定行 TTCA 治疗的患者；( 3 ) 影像资料、随访资料完整，随访 ≥ 3 年者。

2. 排除标准：( 1 ) 单纯行距下关节或踝关节融合术者；( 2 ) 影像资料、随访资料不完整者；( 3 ) 采用单纯螺钉、接骨板或外固定架等固定者。

二、一般资料

本研究共纳入 17 例。男 5 例，女 12 例。年龄27～65 岁，平均 47.5 岁。踝关节骨性关节炎 7 例，距骨缺血坏死 5 例，马蹄内翻足 4 例，其它固定方式 TTCA 失败 1 例。体质量指数 21.3～33.7。伴随状态：糖尿病 7 例、吸烟 5 例、周围血管疾病 2例、骨质疏松 3 例、合并溃疡 1 例。术前、术后及随访时拍摄下肢大体像、踝关节正侧位 X 线片及进行美国足踝协会 ( American orthopedic foot and ankle society，AOFAS ) 踝与后足功能评分。髓内钉为smith & nephew TRIGEN 锁定型后足融合髓内钉。

三、手术方法

手术采取仰卧位，采用腓骨外侧截骨入路，切口远端弧形指向骰骨，切口长约 12 cm，骨膜下剥离暴露腓骨远端至外踝尖，近端至踝关节水平上6 cm，在该平面使用摆锯行斜形腓骨截骨，腓骨远端切成松质骨条备用，暴露胫骨远端、距骨及跟骨外侧面，撑开器辅助下暴露胫距关节和距跟关节，清理关节周围骨赘，使用弧形骨刀去除关节软骨，用直径 2 mm 钻头对软骨下骨钻孔处理，调整踝关节及后足力线。从足跟底部向胫骨贯穿置入 1 根直径2.5 mm 克氏针临时固定胫距跟关节 ( tibiotalocalcaneal joint，TTC )。根据骨缺损体积，融合面软骨下骨活力和预期不愈合风险选择植入自体腓骨远端制成的松质骨条。透视确定踝关节及后足力线纠正情况。打入导针，透视确认导针位置正确后空心钻沿导针开口，置入髓内钉，依次拧入跟骨、距骨、胫骨近端锁钉。根据关节间隙及骨缺损情况选择是否加压及加压程度。

四、术后处理

术后弹力绷带加压包扎、冰敷，术后 8 周内石膏制动不负重，术后 8 周使用下肢免负重支具行走，根据 X 线片显示关节骨性愈合程度决定去掉支具完全负重时间。关节骨性融合的标准：正侧位 X线片均可见关节间隙 50% 以上区域骨小梁通过。骨性愈合前每月复查踝关节正侧位 X 线片，术后 3 个月、6 个月，每年门诊复诊，进行 AOFAS 踝 - 后足评分。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计学软件，计量资料首先采用Shapiro-Wilk 检验进行正态分布检验，计量资料均为正态分布且方差齐性，以表示，两组间计量资料的比较采用两配对样本t检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 17 例均获 36～63 个月随访，平均 43.1 个月。患者对畸形纠正和疼痛缓解程度满意度高，TTC 均骨性融合，平均骨性愈合时间为 3.59 个月( 3～6 个月 )。1 例出现伤口周围皮下血肿，对症处理术后 5 周血肿吸收；1 例出现远端锁钉局部刺激征，取出锁钉后症状改善；1 例出现髓内钉应力骨折。AOFAS 评分：术前 ( 44.65±13.37 ) 分，术后1 年 ( 68.35±4.02 ) 分，术后 2 年 ( 80.35±5.37 )分，术后 3 年 ( 80.53±6.25 ) 分。术前、术后 1 年、术后 1～2 年 AOFAS 后足评分差异有统计学意义。术后 2～3 年 AOFAS 后足评分，差异无统计学意义( 表 1～3，图 1 )。

图 1 术前与术后 AOFAS 评分箱图Fig.1 AOFAS box diagram before and after surgery

典型病例：患者，女，57 岁，TTCA 术后 39 个月，下台阶时扭伤导致髓内钉应力骨折，应用经皮微创接骨板固定技术行切开复位锁定钢板内固定( 图 2 )。术前 AOFAS 评分为 40 分。TTCA 术后1 年 AOFAS 评分为 65 分；术后 2 年 AOFAS 评分为78 分，术后 3 年 AOFAS 评分为 80 分。

表 1 一般资料Tab.1 General characteristics

表 2 术前与术后不同时间 AOFAS 评分结果Tab.2 AOFAS scores at different time points before and after operation

表 3 不同时间段 AOFAS 评分统计分析结果Tab.3 AOFAS scores at different time intervals before and after operation

讨 论

TTC 由踝关节和距跟关节构成，两关节的联合活动可视为 TTC 的活动。TTCA 是对踝关节和距跟关节同时进行融合的手术方式。理想的融合固定位置为屈伸轴中立位、足外翻 5° 且外旋 5°～10°。有学者认为直的逆行髓内钉往往会导致生理性后足外翻角丢失，而使用带外翻角的逆行髓内钉却能较好地恢复后足的生理性外翻，从而获得满意的后足力线[3]。本研究中所使用的的髓内钉为直型髓内钉，术后随访中未发现后足外翻角丢失。术者维持拟融合的 TTC 位置，透视确认后足力线良好后，打入髓内钉主钉导针，并以 1～3 枚克氏针避让开主钉位置，临时固定 TTC。再次透视确认关节融合位置和后足力线。这是手术的关键点之一。

TTCA 适应证[1]：( 1 ) 由于外伤、炎症、退行性变、感染、类风湿性关节炎或血友病等原因引起的严重关节功能障碍；( 2 ) 神经病变或损伤导致肌肉麻痹、肌力平衡破坏，引起关节严重不稳 ( 如charcot 关节病、先天性马蹄足等 )；( 3 ) 距骨缺血性坏死；( 4 ) 人工踝关节置换术失败。文献报道 TTCA融合率差异较大，从 50%～100% 不等[3-7]。方真华等[3]研究 22 例后足畸形患者融合率为 100%。Steele 等[7]报告使用新型髓内钉行 TTCA 融合率为76.5%。Steele 等[8]研究认为动态加压髓内钉与静态髓内钉相比明显缩短了愈合时间，在融合率、并发症发生率方面两组之间没有差异。本研究融合率为 100%，可能与本研究病例无合并骨质疏松、骨缺损、感染等因素有关。

图 2 TTCA 术后髓内钉应力骨折，应用经皮微创接骨板固定技术行切开复位锁定钢板内固定术 a～b：TTCA 术后髓内钉应力骨折正侧位 X 线片；c～d：TTCA 术后髓内钉应力骨折行切开复位锁定钢板内固定术后正侧位 X 线片Fig.2 MIPPO technique was applied in open reduction and locking plate internal fixation for intramedullary nail stress fracture after tibiotalar calcaneus fusion a - b: AP and lateral X-ray films of intramedullary nail stress fracture after tibiotalar calcaneus fusion; c - d: AP and lateral X-ray films of open reduction and locking plate internal fixation for intramedullary nail stress fracture after tibiotalar calcaneus fusion

踝关节是小腿和足部活动的重要枢纽，距跟关节是跟骨承受负荷的界面，也是维持足部稳定的重要结构。融合的踝关节和距跟关节无法缓冲侧方及旋转应力，这些应力就会沿胫骨长轴向上传导，在胫骨的相对薄弱点释放应力，从而产生内固定周围应力骨折。胫骨的相对应力集中点一般位于髓内钉近端锁钉处。Elghazy 等[9]回顾了 1046 例踝关节融合患者，其中 15 例 ( 占 1.4% ) 出现胫骨应力性骨折，发生时间 3～300 个月，平均 42 个月。本组1 例出现胫骨应力性骨折，发生率为 5.8%，高于文献报道，可能与本研究病例数较少有关。Noonan等[10]进行了一项尸体研究，结果显示标准长度的髓内钉在胫骨近端螺钉孔处有更大的应变，是长髓内钉的 5.3 倍，因此建议使用长的髓内钉行 TTCA。

TTCA 是减少患者痛苦，维持后足稳定的重要手术方式之一。TTCA 术后可影响后足的背屈、跖屈、内翻、外翻、内收、外展等活动，TTCA 术后可导致足背屈下降 63%，跖屈下降 82%[11]。因后足生物力学的改变，患者需相当长的时间进行适应。以往的研究仅进行术前与末次随访时 AOFAS 的对比，发现TTCA 术后 AOFAS 评分明显改善[12-13]。本研究通过对比术前、术后 1 年、术后 1～2 年、术后 2～3 年AOFAS 后足评分发现，术后 2 年内 AOFAS 评分提高明显，术后 2 年 AOFAS 评分提高无明显提高。

本研究是一个单中心回顾性研究，样本量少且患者组成复杂，踝关节骨性关节炎、距骨缺血坏死、马蹄内翻足患者占比多，存在选择偏倚，可能影响关节融合率的比较，后期积累足够患者应进行分层研究。

锁定型后足融合髓内钉是行 TTCA 的一种安全、有效的内固定方式。手术成功的关键点：( 1 ) 胫距、距跟关节融合的位置；( 2 ) 拟融合的关节软骨及其软骨下骨处理；( 3 ) 融合关节其间隙的加压，遇有骨缺损者足量自体骨植骨。TTCA 术后足生物力学会发生改变，患者需 2 年的时间来适应这种改变。