风险评估联合分级护理对脊髓肿瘤患者术后压疮的预防效果

吴明明

河南省人民医院,脑血管病医院,郑州大学人民医院，郑州 450000

脊髓肿瘤是一种椎管内肿瘤，是脊髓和马尾神经受压的重要原因〔1-2〕。手术是治疗脊髓肿瘤的主要方法，其中比较推崇的手术方法为椎板切开后再复位成形术。脊髓肿瘤手术虽然能够改善患者临床症状，提高生存率，但疾病本身以及手术造成的脊髓结构、功能的损伤，可导致术后损伤平面以下感觉、运动、自主神经功能障碍〔3〕。研究认为，脊髓损伤患者是压疮的高危人群〔4〕。压疮的出现不仅影响了患者的不仅影响了患者的术后康复，而且会增加患者的经济负担和浪费医疗资源。因此，医护人员、患者及其家属都应该给予充分的重视。同时神经外科压疮的预防也是评价护理质量的重要指标。现选取该科室2017年1月至2019年2月收治的78例脊髓肿瘤患者为研究对象，探讨合理的护理方法。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2019年2月该院住院的脊髓肿瘤患者78例。纳入标准：①年龄≥18岁，且≤60岁；签署知情同意书；②术前诊断明确，无手术禁忌证；③均有胸背部疼痛；④均采用椎板切开后再复位成形术治疗；⑤均为单节段受累，未发生转移；⑥手术顺利，循环稳定。排除标准：①严重的听力、视力障碍者；②入院时处于慢性感染状况者；③术前肺部有并发症者；④特殊人群，如孕妇、精神类疾病、老年痴呆患者；⑤既往有皮肤病，影响压疮评估；⑥意识障碍者。2017年1～12月收治35例为对照组，2018年1月至2019年2月收治43例为观察组。对照组男19例，女16例；年龄32～59岁，平均(43.85±12.24)岁；肿瘤部位：T5 6例，T7 6例，T9 11例，T10 5例，T11 7例；肿瘤长径5～60 mm，平均(28.9±11.5)mm；肿瘤短径3～45 mm，平均(15.4±6.3)mm。对照组男19例，女16例；年龄34～60岁，平均(44.27±13.41)岁；肿瘤部位：T5 7例，T7 7例，T9 14例，T10 7例，T11 8例；肿瘤长径4～58 mm，平均(28.2±11.3)mm。肿瘤短径3～43 mm，平均(14.8±6.1)mm；两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

两组患者的麻醉、手术方式及医护人员资质基本均衡，对照组围术期采用常规护理，观察组在对照组的基础上采用风险评估联合分级护理预防术后压疮形成。

1.2.1压疮风险评估 ①风险评估内容：术前及术后采用Braden评分表对患者的压疮风险进行评估〔5〕，该评分表包括潮湿、感知、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面，前5个方面按照程度不同评分1～4分，最后一方面评分1～3分。总分6～23分，得分越低表明发生压疮的风险越高。按照Braden评分不同分为低危、中危、高危以及极高危四个等级，评分范围分别为15～18分、13～14分、10～12分、≤9分。根据等级的不同给予分级护理。②风险评估频率：低危患者每周评估1次。中危患者每3 d评估1次，高危、极高危每日白班评估1次，患者出现病变化时随机评估，每次评估的结果详细记录在压疮风险评估量表上。

1.2.2分级护理 (1)强化宣教：术前采用床边讲述的方式，讲解防压疮健康知识，如压疮危害、发生原因、预防及护理相关知识〔6〕，重点强调预防压疮的措施，并将健康宣传资料挂于床边，方便患者及其家属学习。同时采用观看视频的方式讲解肢体被动-主动活动的技巧，以便于术后早期康复锻炼，促进功能恢复。术后1～2 d采用视频观看的方式教会患者家属或陪护轴式翻身技巧。需要长期坐轮椅者教会其减压动作，如在轮椅上双手撑起30 s，或在轮椅上左右倾斜身体，抬高对策臀部30 s。(2)分级护理：①低危患者：床头挂有绿色标识，使用气垫床，身下垫棉质中单，每班仔细观察受压部位的皮肤色泽，每2 h翻身1次。抬高患者床头时脚下垫软垫。②中危患者：床头挂有黄色标识，在低危患者的基础上每1 h翻身1次。③高危患者：床头挂有红色标识，告知患者及家属提高警惕，填写压疮高风险报表，使用新型泡沫敷料，每30 min～1 h翻身1次；④极高危患者：床头挂有蓝色标识，在高危患者的基础上填写难免性压疮申报表，责任护士上报护士长，护士长上报护理部，护理部核实后请压疮护理小组制定压疮预防计划，实现逐层管理，落到实处。(3)风险预防：①神经源性膀胱和直肠的护理：大小便失禁也是造成患者压疮发生的一种重要原因。因此，护士尽早介入护理，帮助患者建立排便规律并给予膀胱功能锻炼指导、腹部按摩〔7〕，使用3M液体辅料或喷洒造口粉隔离粪尿对皮肤的刺激，告知患者及其家属大小便后使用温水擦拭干净等。②营养支持：截瘫患者白蛋白水平与压疮存在“恶性循环”的关系〔8〕。护士需对患者进行营养风险筛查，饮食宜高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收为最佳，必要的情况下静脉输液补充白蛋白。③功能锻炼：既往研究显示〔9〕，脊髓功能越好，发生压疮风险也就越低。结合患者的情况制定康复护理方案，尽早进入主动或被动的功能锻炼(在患者生理活动范围内进行)，卧床期训练体位摆放，随着功能的恢复对下肢训练时采用踝足矫形器、膝踝足矫形器；之后进行生活能力，如穿衣、进食、二便控制、整洁装饰等，以肢体功能训练为主〔10〕。部分患者可进行轮椅训练、站立训练、步行训练。出院前将康复训练计划表发给患者，出院后采用延续性护理，指导患者进行康复训练、压疮预防。

1.3观察指标

1.3.1脊髓功能恢复 采用功能独立性评定量表(FIM)、美国脊髓损伤学会分级法(ASIA)评价患者的脊髓功能恢复情况。其中ASIA评分包括运动感觉及脊髓损伤程度，其中感觉评价包括28个关键点，评分0～2分，运动评价包括20块肌肉，肌力平凡0～5级。评分越高表明患者的功能越好。FIM量表包括自我料理、活动/转移、括约肌控制、运动、交流等内容，分值18～126分。评分越高功能越独立。

1.3.2压疮的发生情况 于住院期间统计患者压疮的发生率及面积。压疮(压力性溃疡)的分级及评定标准根据《美国国家压疮顾问小组压疮防护与治疗指南》(National Pressure Ulcer Panel，NPUAP，2016)〔11-12〕，其中深部组织损伤、1期(皮肤完整，指压不变白的红斑)、2期(部分皮层缺失，真皮暴露)、3期(全皮层缺失)、4期(全层皮肤及组织缺失)、不可分期(深度为指的全皮层皮肤和组织缺失)，分级越高皮肤受损情况越严重。统计两组患者压疮的发生率、压疮的面积。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组患者脊髓功能恢复情况比较

两组患者入院时ASIA评分、FIM评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组术后3个月的ASIA评分、FIM评分均好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者脊髓功能恢复情况比较(分，

2.2两组患者压疮形成情况比较

两组住院期间均4期及不可分期的压疮出现。观察组压疮发生率低于对照组，压疮平均面积小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者压疮形成情况比较

3 讨论

脊髓肿瘤是椎管及脊髓相邻接的组织所发生的肿瘤，临床表现为腰背疼痛，严重影响患者的生活质量。近年来，随着手术水平的提高以及显微镜的应用，手术治疗脊髓肿瘤已经较为理想。但脊髓肿瘤术后的卧床时间较长，不能自主变动体位，加之存在组织血液供应差、受压部位的抗压能力减弱等问题，较容易发生压疮。而且卧床的时间越长，压疮发生的风险也就越高。压疮一旦发生就会给患者带来不可避免的损害，且当前临床上缺乏对压疮特效的治疗方法。预防脊髓肿瘤患者术后压疮的发生应该成为术后护理中不可或缺的部分。但常规护理方法缺少前瞻性，且容易受护理人员工作经验以及业务素质的影响。风险评估以及分级护理是指对患者存在的护理风险进行评估，根据患者的护理风险给予相应的护理，合理配置医疗和护理资源，以规避风险，提高工作效率的一种模式〔13〕。

为了积极预防脊髓肿瘤患者术后压疮的发生，笔者科室自2018年1月以来对患者实施压疮风险评估及分级护理。通过与常规护理模式相比发现，该护理模式能够显著减少脊髓肿瘤患者压疮的发生率，缩小压疮产生的面积。研究表明积极评估是预防压疮的关键〔14〕，对患者进行Braden评分评估，开展有针对定的评估是预防压疮的重要措施。本研究中经Braden量表评定的低危、中危、高危等患者根据患者的个体情况而制定出个体化压疮护理计划，不同级别的患者采用不同的评估、翻身、减压用具以及护理标识，这使压疮的预防风险护理更具有针对性和个体化，有效预防了压疮的形成。针对高危以及极高危患者采用泡沫敷料，泡沫敷料中间的泡沫垫具有厚度稳定、不容易变形、无黏性等特点，不仅能够起到良好的阻隔作用，而且还能够吸收渗液，对于预防压疮的形成具有积极效果。已有研究证实，泡沫敷料不仅能预防压疮的发生，而且能够显著促进压疮创口的愈合〔15〕。患者及其家属对压疮的认识越多，患者得到的照护越多，压疮发生率越低〔16〕。在风险评估及分级护理中通过健康教育，增加患者对压疮的认知和心理准备，减少皮肤僵硬。此外脊髓肿瘤患者术后大小便失禁以及白蛋白水平降低也是压疮形成的危险因素，针对以上两项风险因素积极预防，在促进患者机体恢复的情况也预防了压疮的发生。本研究结果还显示，压疮风险评估及分级护理有利于促进脊髓肿瘤患者术后脊髓功能的恢复。脊髓功能的恢复对于压疮的预防也具有积极效果，在风险预防中充分重视了功能锻炼这一因素。研究报道，康复功能锻炼是改善脊髓损伤患者运动及感觉功能的重要措施〔17〕。风险评估及分级护理为脊髓肿瘤患者术后制定了康复锻炼的计划，尽早护理介入，不仅防止保留部分功能肌肉的危害，也有效减少了压疮等并发症的发生。

综上所述，风险评估联合分级护理能够有效预防脊髓肿瘤患者术后压疮的发生，并有利于促进脊髓功能的恢复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突