儿童气管支气管异物延误诊断的原因及影响分析

陈伟超，余宏川，孙欣荣，李延琪，潘建丽

(西安市儿童医院呼吸一科，陕西 西安 710003)

气管支气管异物是儿童常见的危急病症之一，及早诊断和取出异物是减少并发症和降低病死率的关键。虽然由于近年防范意识逐渐增强，气管支气管异物发病率有所下降，但由于该病临床表现的多样性，在诊断和鉴别诊断上仍有一定的难度，因此漏诊、误诊时有发生[1]。

当异物长期存在于肺内可引起反复肺部感染、肺不张、反复喘息、肺气肿、慢性咳嗽等并发症[2-3]。本文回顾性分析342例气管支气管异物患儿的临床资料，重点分析该病延迟诊断的原因及影响，为进一步提高对该病的认识提供临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月1日至2017年12月31日在西安市儿童医院呼吸一科接受可弯曲支气管镜检查的342例气管支气管异物患儿的临床及影像学资料。

目前国内外对儿童气管支气管异物延误诊断的时间没有统一标准[4-5]。本研究以1周为界限，在患儿呛咳或出现症状后，≤7天诊断为早期诊断组(228例)，>7天诊断为延误诊断组(114例)。

1.2方法

所有患儿于入院24小时内接受局麻下可弯曲支气管镜检查。术前充分告知患儿家长进行支气管镜检查的必要性、可能发生的风险及其预防措施，得到家长的充分理解和支持，并签署手术知情同意书。

1.2.1仪器设备

根据患儿年龄和体重选用相应的奥林巴斯纤维/电子支气管镜，根据异物形状及类型选用奥林巴斯活检钳或篮形异物钳，以及配套的纤维支气管镜成像系统、光源及图像采集系统、麻醉和抢救药品、监护及抢救设备。

1.2.2麻醉及操作步骤

对所有患儿均采用局部麻醉给药方式进行麻醉，在手术前30分钟给予2%利多卡因局部喷淋，术前给予咪达唑仑0.2mg/kg(最大剂量10mg)，麻醉诱导成功后，再运用边麻边进方法进行支气管镜的操作[6]。依次观察鼻、咽喉、声门、气管、支气管及亚段支气管等。若有异物，用异物钳1次或多次取出异物。异物取出后，再行支气管镜检查，气道内无异物残留、无气道损伤、无出血后结束手术。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般情况比较

在342例患儿中，男性228例(66.7%)，女性114例(33.3%)，男∶女=2∶1，男性患儿明显多于女性；患儿年龄最大为18岁，最小为1个月，平均年龄为(25.0±25.9)个月，其中≥1～<3岁293例(85.7%)，3岁以上29例(8.5%)，患儿年龄分布差异有统计学意义(P<0.01)；居住农村的患儿有285例(83.3%)，居住城市者为57例(16.7%)；从异物存在部位观察，气管异物15例(4.4%)，左侧支气管异物148例(43.3%)，右侧支气管异物178例(52.0%)，左∶右=1∶1.2，见表1、图1。

表1 气管支气管异物患儿一般情况的比较结果

在所有异物中，植物性异物占绝大多数(90.4%)，其中花生、核桃、葵花籽在植物性异物中占前三位，其它还有西瓜籽、板栗、杏仁、黄豆、南瓜籽等；在非植物性异物中，笔帽占第一位，主要见于学龄前及学龄期儿童，见表2。全年分布显示，1、2月份占比分别为10.2%，14.9%，是高发时段，9月份占比达9.4%，为一个小高峰，10、11月份占比分别为6.1%，4.7%，为发病最低月份，见图2。

注：*χ2=923.526，P<0.01。

表2 儿童气管支气管异物种类

图2 气管支气管异物患儿的全年发病分布图

2.2延误诊断组与早期诊断组临床特征的比较

有228例患儿在呛咳或出现症状后1周及以内确诊为气管支气管异物，其中农村地区患儿占81.6%；114例患儿大于1周才确诊，最长病程为1年，其中农村地区患儿占92.1%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。早期诊断组明确有呛咳史的患儿多于延误诊断组(P<0.01)。在临床表现上，两组患儿均有咳嗽，80%以上均出现喘息症状，但两组差异均无统计学意义(均P>0.05)。早期诊断组患儿入院前发热、入院前使用抗生素或激素、入院后使用抗生素的比例均低于延误诊断组；早期诊断组住院时间短于延误诊断组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

表3 两组临床特征的比较结果

2.3延误诊断组与早期诊断组影像学表现的比较

延误诊断组与早期诊断组相比，无并发症的比例明显降低(P<0.01)，其中，肺气肿、肺炎、肺不张，以及肺气肿并肺炎或肺不张较为常见；延误诊断组并发肺炎的比例明显高于早期诊断组(P<0.01)；早期诊断组并发肺气肿的比例明显高于延迟诊断组(P<0.01)；在早期诊断组中，有2例患儿出现皮下气肿、纵隔积气，病程均为3天，均为左主支气管异物，见表4。

表4 两组影像学表现的比较结果[n(%)]

3讨论

气管支气管异物好发于1～3岁幼儿[1]。本研究中该年龄段患儿占85.7%，进一步印证了这一结论。值得注意的是，本研究中有2例患儿在半岁以内，最小患儿才1个月，提示任何年龄段都不能忽视该病的存在。从异物的部位来看，气管异物占4.4%，左侧支气管异物占43.3%，右侧支气管异物178例，占52.0%，左∶右=1∶1.2。植物性异物占绝大多数(90.4%)，其中花生、核桃、葵花籽列前三位，与国内外研究相仿[4,7]；非植物性异物中，笔帽占第一位，主要见于学龄前及学龄期儿童，患儿多有咬笔的习惯。从全年分布来看，1、2月份是气管支气管异物高发月份，9月份有一个小高峰，10、11月份是发病最低的月份，其余月份相对平均。其原因为1、2月份是新一年的元旦和春节期间，食物丰富，且这个时间段家长相对较忙，疏于看护，易导致出现气道异物发生率升高；9月份是新鲜瓜果上市的季节，陕西当地居民有吃鲜核桃的习惯，再加上为开学季，所以出现了一个异物发病的小高峰。

3.1延误诊断原因分析

虽然气管支气管异物是幼儿的常见呼吸道急症，但延误诊断时有发生。本研究中有33.3%的患儿延误诊断。延误诊断组地处农村的患儿比例明显高于早期诊断组，主观原因可能与监护人预防儿童意外伤害的意识及其看护儿童的精力相对较少有关，客观原因可能与基层医院的气道异物诊断意识不足有关[8]。

诊断气管支气管异物在相当程度上依赖首诊医生，因为病史是诊断异物最重要的依据，询问病史是一项重要的诊断方法[4]。呛咳或者窒息史是正确诊断气道异物非常重要的病史，而这一病史主要由患儿父母或看护人提供。在本研究中，延误诊断组66.7%的患儿有呛咳梗阻的病史，但由于患儿短暂的呛咳过后，很快症状消失或者咳出部分异物，使家长误认为未呛入下气道，所以未在第一时间就诊，或者在患儿就诊时未及时提供呛咳病史。在本研究中，延误诊断组有高达93.0%的患儿在入院前使用了抗生素或者激素，上述药物会掩盖疾病的症状和体征，误导后续接诊医生的判断，这是延误诊断的另一个重要原因。

3.2延误诊断的影响

滞留的气管支气管异物可以造成许多并发症，如肺炎、肺不张、支气管扩张、肺脓肿等[7,9]。本研究显示，与延误诊断组相比，早期诊断组患儿影像无并发症者和单纯表现为肺气肿的比例明显升高，而并发肺炎的比例则明显降低。延误诊断组患儿病程中发热的比例明显高于早期诊断组，在确诊前多诊断为支气管炎、支气管肺炎或者支气管哮喘，导致了不必要的抗生素或激素的使用，同时，延误诊断组患儿住院期间抗生素的使用率明显增高，住院时间延长，费用增加。

3.3避免气管支气管异物漏诊及误诊的方法

气管支气管异物阻塞气道，导致气体流通不畅而引起相应的病理生理改变，出现纵隔摆动、阻塞性改变(肺气肿、肺不张、肺炎)等征象。胸透、胸片均根据这些间接征象来诊断支气管异物，但需具有丰富的诊断经验，对轻度肺气肿和纵隔摆动仍较难发现。有研究提示胸透的支气管异物的阳性率仅占44.8%[10]。CT三维重建能显示支气管树的连贯性，异物所在位置表现为连续性中断，CT仿真模拟成像可显示异物轮廓、大小、部位等[11]；多层螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)对气管支气管异物诊断的敏感度和特异度可达90%以上[12]。但值得注意的是，常规胸部CT扫描一般从胸廓入口开始，若是气管上段或者喉部异物，会造成漏诊，所以气道异物的CT检查应从声门区开始。

近年来，随着儿童呼吸介入技术的不断开展，支气管镜检查得到了广泛地应用。可弯曲支气管镜不仅是诊断气道异物的金标准之一[1]，同时还有治疗作用。本研究显示，早期诊断组入院经支气管镜取出异物后，需使用抗生素的比例仅为21.9%，远低于延迟诊断组的41.2%。接诊医生对于儿童的首次气喘发作或者反复呼吸道感染、慢性咳嗽、反复喘息等症状，要追问呛咳史，必要时完善胸部CT+三维重建，并建议完善支气管镜检查，避免漏诊、误诊。

3.4研究的局限性

本研究未能进一步细分不同种类异物及不同病程的支气管黏膜病变特点，以及支气管黏膜病变后如何处理及恢复时间，有待在后续研究中进一步完善。